A医德高尚 B技术精湛 C 服务认真 D 善于理解他人
E富有同情心 F细心体贴 G 善于沟通 H其它，请写出 14您心目中的好护士形象是：
A品德高尚 B技术精湛 C 服务认真 D 善于理解他人 E富有同情心 F细心体贴 G 善于沟通 H其它，请写出 15您所知道的东方妇产医院的知名专科有：
16您所知道的东方妇产医院的知名医务人员有：
17 您对东方妇产医院有何意见与建议？
18在当地， 您还熟悉的医院有：
您的职业是（ ），如果您乐意，我们非常欢迎您留下联系方式： 谢谢您的支持与配合！
医院住院顾客调查问卷
为了真实了解医院的经营与服务情况，特进行此次调查，非常感谢您的支持与配合。 请在您认同选项的字母上打“√”即可。
第一部分 个人基本情况
1您的性别：A 男 B 女
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2您的职业：A工人 B农民 C干部 D公务员 E学生 F个体户 G其他 3您的年龄：A 9岁以下 B 10至19岁 C 20至29岁 D 30至39岁
E 40至49岁 F 50至59岁 G 60至69岁 H 70岁以上
4您的民族：A维吾尔族 B 蒙古族 C回族 D汉族 E其他（请写出） 5您的家庭住址：___________________________________________________________________ 6您享受的医疗政策：A 城居医保 B 医保 C 农合 D商业保险 E自费
F其他（请写出）
7您是哪天住院的？ 月 日
8如果您愿意，我们希望您能留下姓名和联络方式，以便我们联系您，听取您的意见或传送我院健康服务信息。
姓 名： 联系电话： 电子邮箱：
第二部分 主体问卷
1 您是第几次来医院就医：
A 第一次 B 第二次 C 第三次 D 五次以上 F好几次，具体记不清了 2 您来医院就医，是因为：（最多选三个）：
A 离家近 B环境 C 医务人员的服务态度 D 设备 E技术 F 专家的知名度 G 收费 H 和医务人员的沟通 I 流程方便 J 其他人推荐 K主要是因为有熟人 L其它，请写出：
3 在办理住院过程中您对我院的收费人员服务态度是否满意？ A 满意 B 基本满意 C不太满意 D不满意 4 收费人员是否给您办理了健全的收费手续？ A 是 B否
5 门诊导医人员是否将您送到病区并将您托付给病区护士？ A 是 B否
6 入院时接待您的护士是否热情？ A 是 B否
7 接待护士入院介绍是否详细？
A 是 B否
8 接待护士是否向您介绍公共设施的使用方法？
A 是 B否
9接待护士是否向您及您的家人介绍病区环境？ A 是 B否
10 您认识科主任和护士长吗？
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A 认识 B不认识
11 科主任和护士长是否向您做了自我介绍？
A 是 B否
12您的主管医生是否向您及您的家属做了自我介绍？ A 是 B否
13您的主管医生是否告知您所患疾病的诊断和治疗情况？ A 是 B否
14 您对医生的诊疗质量是否满意？
A 满意 B 基本满意 C不太满意 D不满意 15您的主管医生是否每天上、下午各查房一次？ A 是 B否
16 您认为医生开药、处理问题是否及时？ A 是 B否
17 您对您所在的病室的卫生环境是否满意？
A 满意 B 基本满意 C不太满意 D不满意 18 护士是否详细地介绍了陪护、探视及卫生制度？ A 是 B否
19 护士是否一日两次为您整理床铺？ A 是 B否
20 您对护士静脉穿刺及拔针是否满意？
A 满意 B 基本满意 C不太满意 D不满意 21 护士注射时是否告知您所输药品的名称？ A 是 B否
22 您对护士的服务是否满意？
A 满意 B 基本满意 C不太满意 D不满意 23 护士是否经常巡视病房？ A 是 B否
24 您所接触的医护人员有无收受“红包”行为？ A 有 B无
25 医生是否能够给您耐心细致地解释病情：
A 能够 B有时能够 C 很少耐心地解释 D几乎不做解释 26 对于各种检查结果，医务人员是否给您解释的详细：
A 能够 B有时能够 C 很少耐心地解释 D几乎不做解释 27 在就诊过程中您感觉医院的工作效率：
A很高 B比较高 C 一般 D 比较低 E 很低
第 7 页（共4页）
28 您认为医院的工作流程：
A 方便快捷 B 比较顺畅 C 有点复杂 D 过于繁琐 29 您认为医院的技术：
A很高 B比较高 C一般 D比较差 E很差 30 您对目前的医疗收费：
A完全可以接受 B基本能够接受 C觉得还是贵 D不能接受 31 本次就医您最满意的服务方面是（最多选两个）：
A就医环境 B服务态度 C医疗收费 D就医流程 E医患沟通 32本次就医您最不满意的服务方面是（最多选两个）：
A就医环境 B服务态度 C医疗收费 D就医流程 E医患沟通 33 您认为我院亟待改变的方面有（最多可选3个）：
A医疗技术 B医疗设备落后 C 服务 D 价格高
E医务人员态度 F环境 G其它，请写出（ ） 34 本次就医您对哪类工作人员最满意（最多选三个）：
A医生 B护士 C检验人员 D放射人员 E功能检查人员 F药剂人员 G挂号人员 H收费人员 I导医人员 J后勤人员 K管理人员 L其他，请写出：
35 本次就医您对哪类工作人员最不满意（最多选三个）：
A医生 B护士 C检验人员 D放射人员 E功能检查人员 F药剂人员 G挂号人员 H收费人员 I导医人员 J后勤人员 K管理人员 L其他，请写出：
36您此次来院就诊的科室是（ ），对该科的服务： A 满意 B 比较满意 C 一般 D 不满意 37您心目中的好医生形象是：
A医德高尚 B技术精湛 C 服务认真 D 善于理解他人
E富有同情心 F细心体贴 G 善于沟通 H其它，请写出（ ） 38您心目中的好护士形象是：
A品德高尚 B技术精湛 C 服务认真 D 善于理解他人
E富有同情心 F细心体贴 G 善于沟通 H其它，请写出（ ）
39 您最满意的医生是： 护士是： ； 您最不满意的医生是： 护士是： 。 40 如果您对我院的服务还有其他意见和建议，请您提出：
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