申报登记表

市 县（市、区）

工会分会（小组）名称：

推荐单位（盖章）：

填表日期： 年 月 日

江 苏 省 总 工 会 制

工会分会 （小组）名称 工会分会主席 （小组长）姓名 工会类型 单位所属产业 所属基层工会 名称 职工人数 会员人数 获得市级模范职工小家称号时间 荣誉称号何时获得何种 主要先进事迹 （500字以内）

征求会员群众意见方式与结果 公示时间与结果 基层工会委员会意见 盖 章 年 月 日 基层单位党组织意见 盖 章 年 月 日 县（市、区）总工会意见 盖 章 年 月 日 市 总工 意会、省见产业工会 盖 章 盖 章 年 月 日 年 月 日