SL532-2011

附 录 A

（规范性附录）

入河排污口登记表

入河排污口登记表

登记单位（签章）：

登记日期： 年 月 日

中华人民共和国水利部监制15

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填报要求

1、在江河、湖泊设有排污口的所有单位应如实填报本登记表。

2、用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据用阿拉伯数字，文字用汉字说明。

3、必须按“填写说明”如实规范填写。登记单位有两个以上（含两个）排污口的，应分别填写每个排污口的有关信息。

4、提交本表一式三份，每份需加盖公章，同时交所在地县级人民政府水行政主管部门或流域管理机构所属管理单位。有关数据经核定后，返回登记单位一份。

5、入河排污口所在地县级人民政府水行政主管部门或流域管理机构所属管理单位应对入河排污口登记表有关信息进行核查，有关数据核定后将作为入河排污口设置单位是否新建、改建、扩大入河排污口的监督管理依据。

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登记单位 详细地址 单位性质 联系人 取用水量 （万吨/年） 服务面积（km） 255431 法人代表 邮政编码 主管机关 联系电话 2 服务人口 工业 排污口 生活 5 入河排污口名称 建成时间 连续 排放方式 间歇 6分类 入河方式 潜没（）、其他（） 所在行政区： 排入水体名称： 8766混合 明渠（）、管道（） 泵站（）、涵闸（） 排污口位置 排入的水功能区名称： 经度（准确到″）： 纬度（准确到″）： 设计排污能力（吨/日） 工业废水排放量（吨/日） 生活污水排放量（吨/日） 其它废污水排放量（吨/日） 111111109 排污口大小 年排放废污水总量（万吨） 11 17

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污水是否经过处理 处理方式 12 主要污染物排放浓度及排放总量排放浓度 项目名称 （mg/l） COD NH3-N BOD5 总磷 排污河道、排污口平面位置示意图 1413 总 量（吨） 日排放总量 15年排放总量 16 17： 18