附件4

儿童转园（所）健康证明

（留存单）

儿童姓名 离园日期 既往病史 家长签名 性别 出生日期 年 月 日 转入新园名称 目前健康状况 卫生保健人员签名： 转出单位： 日 期： 年 月 日 （转出单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

儿童转园（所）健康证明

儿童姓名 离园日期 既往病史 家长签名 性别 出生日期 年 月 日 转入新园名称 目前健康状况 卫生保健人员签名： 转出单位： 日 期： 年 月 日 （转出单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

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附件5

托幼机构卫生保健培训合格证

***同志（男□ 女□）于****年**月**日至****年**月**日参加 *********************培训，经考核合格，特颁发此证。

**卫生局（卫生计生委）

****年**月

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附件6

托幼机构卫生评价申请书

＿＿＿＿＿＿＿＿＿：

本园（所）拟于 年 月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。

申请单位地址： 申请单位电话：

申请单位（签章）： 申请人： 申请日期：

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附件7

新设立托幼机构招生前卫生评价表

评价内容 分值 评价标准 ? 园（所）内建筑物、户外场地、绿化用地及杂物堆放场地等总体布局合理，有明确功能分区（2分） ? 室外活动场地地面应平整、防滑，无障碍，无尖锐突出物（2分） ? 活动器材安全性符合国家相关规定（1分） 环 境 卫 生 20分 ? 未种植有毒、带刺的植物（1分） ? 室内环境的甲醛、苯及苯系物等检测结果符合国家要求（4查验检测 分） ? 室内空气清新、光线明亮（2分） ? 有防蚊蝇等有害昆虫的设施（2分） ? 每个班级有独立的厕所和盥洗室（2分） ? 每班厕所内有污水池，盥洗室内有洗涤池（2分） ? 盥洗室内有流动水洗手装置（必达项目） ? 盥洗室内水龙头数量和间距设置合理（2分） ? 保证儿童每日1巾1杯专用,寄宿制儿童每人有专用洗漱个 人 卫 生 15分 用品（必达项目） ? 每班有专用水杯架，标识清楚，有饮水设施（4分） ? 每班有专用毛巾架，标识清楚，毛巾间距合理（3分） ? 有专用水杯、毛巾消毒设施（4分） ? 儿童有安全、卫生、独自使用的床位和被褥（4分） ? 食堂获得《餐饮服务许可证》（必达项目） ? 园（所）内应设置区域性的餐饮具集中清洗消毒间，消毒食 堂 卫 生 10分 后有保洁存放设施（4分） ? 配有食物留样专用冰箱，有专人管理（3分） ? 炊事人员与儿童配备比例：提供每日三餐一点的托幼机构应达1: 50，提供每日一餐二点或二餐一点的1: 80（3分） ? 设立保健室或卫生室（必达项目） 20分 ? 卫生室需有《医疗机构执业许可证》（必达项目） ? 保健室面积不少于12平方米（2分）

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评价方法 得分 备注 查看现场 报告 查看现场 查看现场 查看现场 查验证件 查看现场 查看资料 保 健 室 查看现场 查验证件 查看现场