模块七肌肉骨骼系统疾病病人的护理 任务十一 骨肉瘤病人的护理
【复习提问】
1.请说出关节脱位特有体征。 答：畸形、弹性固定、关节与空虚 2.请说出最常见的关节脱位。 答：肩关节
【新课导入】 【案例】
张先生，于1年前体力劳动后自觉右小腿上段持续性针扎样疼痛，无压痛，2月后出现进行性增大的质硬肿块，边界不清，活动度差，皮肤表面可见明显的静脉，局部皮温显著升高，压痛，无水肿，无发痒，无皮肤感觉障碍，无发热寒战，行走后疼痛加剧，跛行。查体：T：37℃，P:70次/分，BP：108/69mmHg，R：20次/分，神志清，精神可，全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺腹查体无殊。 X线检查：右胫骨上端有骨密度增高，边界不清，骨膜反应可见Codman三角或呈“日光照射”现象。
临床诊断为：右胫骨上段骨肉瘤 思考：
1. 截肢术后患者选用何种体位？ 2. 如何预防患者化疗术后脱发？
【职业综合能力培养目标】
1．专业职业能力：具备为骨肉瘤患者正确使用化疗药物的能力；具备为化疗术后患者做好胃肠道护理及预防脱发的能力；具备为截肢术后患者选取适宜体位的能力。
2．专业理论知识：掌握骨肉瘤好发部位、典型临床表现、辅助检查特征性表现及其主要护理措施。
3．职业核心能力：具备对骨肉瘤患者病情观察的能力；具备指导截肢术后患者功能锻炼的能力；并培养学生有效沟通及表达的能力；培养学生竞争意识和合作能力。
【新课讲解】
一、定义（图片）
骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤。恶性程度高，预后差。发病年龄以10～20岁青少年多见。好发于长管状骨干骺端，股骨远端、胫骨和肱骨近端是常见发病部位。其组织学特点是瘤细胞直接形成骨样组织或未成熟骨，故又称成骨肉瘤。近年来，由于早期诊断和化疗
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的发展，使骨肉瘤的5年存活率大大提高。
二、临床表现（图片）
1. 早期症状为疼痛，可发生在肿瘤出现以前。肿瘤部位发生不同程度的疼痛是骨肉瘤非常常见和明显的症状，由膨胀的肿瘤组织破坏骨皮质，刺激骨膜神经末梢引起。疼痛可由早期的间歇性发展为数周后的持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。下肢疼痛可出现避痛性跛行。
2. 肿块
随着病情发展，局部可出现肿胀，在肢体疼痛部位触及肿块，伴明显的压痛。肿块增长迅速者，可以从外观上发现肿块。肿块表面皮温增高和浅表静脉显露，肿块表面和附近软组织可有不同程度的压痛。因骨化程度的不同，肿块的硬度各异。肿块增大，造成关节活动受限和肌肉萎缩。
3.全身状况
全身状况一般较差，表现为发热、不适、体重下降、贫血以至衰竭。个别病例肿瘤增长很快，早期就发生肺部转移，致全身状况恶化。瘤体部位的病理骨折使症状更加明显。
三、辅助检查（图片）
X线检查示骨质表现为成骨性、溶骨性或混合性破坏，病变多起于干骺端。因肿瘤生长及骨膜反应可见三角状新骨，称Codman三角，或垂直呈放射样排列，称日光射线现象。 四、治疗原则 （图片）
骨肉瘤采用综合治疗。术前大剂量化疗，然后作根治性瘤段切除、灭活再植或置入假体的保肢手术。无保肢条件者行截肢术，截肢平面应超过病骨的近侧关节。术后仍需作大剂量化疗。
五、护理诊断（图片）
1.躯体活动障碍 与疼痛、关节功能受限及制动有关。 2.活动无耐力 与恶病质、长期卧床及化疗等有关。 3.自我形象紊乱 与截肢和化疗引起的副作用有关。 六、护理措施（图片）
1.缓解疼痛，促进肌肉、关节功能恢复。 2.增强耐力，加强化疗护理。
（1）改善营养状况：鼓励病人增加经口饮食，摄入蛋白质、能量和维生素丰富的食物。对经口摄入不足者，应根据医嘱提供肠内或肠外营养支持，并实施相应的护理措施。 （2）化疗病人的护理：手术前后实施大剂量化疗，有利于骨肉瘤的根治。化疗药物的主要不良反应包括：胃肠道反应、骨髓抑制、肝功能受损、心肌受损、感染、溃疡等。因此，
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在病人接受大剂量化疗过程中，应加强护理。
1）化疗期间的护理：化疗药物一般经静脉给药，药物的剂量严格根据体重进行计算。药物应现配现用，避免搁置过久，降低疗效。联合使用多种药物时，每种药物之间应用等渗溶液间隔。化疗药物对血管的刺激性较大，要注意保护血管，防止药液外渗。一旦外渗，应立即停止静脉滴注，局部用50%硫酸镁湿敷，防止皮下组织坏死。
2）化疗后的观察和护理：①胃肠道反应：最常见，可在化疗前半小时给予止吐药物，以预防恶心、呕吐。②骨髓抑制：定期检查血常规，一般用药后7～10天，即可有白细胞和血小板的下降。若白细胞降至3×109／L、血小板降至80×109／L，应停止用药，给予病人支持治疗。③皮肤及附件受损：化疗病人均有脱发，可在头部放置冰袋降温，减少毛囊部血运，降低头部皮下组织的血药浓度，预防脱发。④心、肝、肾功能：定期检查肝、肾功能以及心电图。鼓励病人多饮水，尿量保持在每日3000ml以上，预防泌尿系感染。（小先生） 3.促进病人对自我形象的认可，向病人解释脱发是暂时现象，停药后头发可再生，建议病人戴假发或帽子修饰。对于面部的色素沉着，可化淡妆掩饰，一般停药后可消退。对于截肢者，可向其介绍各类助行器或义肢。介绍有类似经历的病人现身说法，消除病人的心理顾虑或障碍。加强心理护理，促使病人逐渐接受和坦然面对自身形象。 4.截肢术后的护理
（1）体位：术后24～48小时应抬高患肢，预防肿胀。下肢截肢者，每3～4小时俯卧20～30分钟，并将残肢以枕头支托，压迫向下；仰卧位时，不可抬高患肢，以免造成膝关节的屈曲挛缩。
（2）观察和预防术后出血：注意观察截肢术后肢体残端的渗血情况，创口引流液的性质和引流量。对于渗血较多者，可用棉垫加弹性绷带加压包扎；若出血量较大，应立即扎止血带止血，并告知医师，配合处理。故截肢术后病人床旁应常规放置止血带，以备急用。 （3）幻肢痛：绝大多数截肢病人在术后相当长的一段时间内感到已切除的肢体仍然有疼痛或其他异常感觉，称为幻肢痛。疼痛多为持续性，尤以夜间为甚，属精神因素性疼痛。引导病人注视残肢，接受截肢的现实。应用放松疗法等心理治疗手段逐渐消除幻肢感。对于持续时间长的病人，可轻叩残端，或用理疗、封闭、神经阻断的方法消除幻肢痛。
（4）残肢功能锻炼：一般术后2周，伤口愈合后开始功能锻炼。方法是：用弹性绷带每日反复包扎，均匀压迫残端，促进软组织收缩；残端按摩、拍打及蹬踩，增加残端的负重能力。制作临时义肢，鼓励病人拆线后尽早使用，可消除水肿，促进残端成熟，为安装义肢做准备。
七、健康指导（图片）
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1.保持平稳心态，树立战胜疾病的信心。 2.恶性肿瘤病人应坚持按计划接受综合治疗。
3.指导病人正确使用各种助行器，如拐杖、轮椅等，尽快适应新的行走方式。 4.制定康复锻炼计划，指导病人按计划锻炼，调节肢体的适应能力，以最大程度恢复病人的生活自理能力。 5.定期复诊。
【课堂小结】
本病好发部位为长管状骨干骺端；早期主要症状表现为疼痛；特征性X线表现包括“日光放射及Codman三角”；确诊首选病理活检；化疗术后最常见反应为胃肠道反应；若白细胞降至3×109／L、血小板降至80×109／L，应停止用药。
【案例分析】（讨论）
由案例已该患者患有骨肉瘤应进行截肢术，术后术后24～48小时应抬高患肢，预防肿胀。下肢截肢者，每3～4小时俯卧20～30分钟，并将残肢以枕头支托，压迫向下；仰卧位时，不可抬高患肢，以免造成膝关节的屈曲挛缩。此外，手术前后需进行化疗，为预防脱发应在头部放置冰袋降温。
【护考模拟】（学生抢答并解答）
（ ）1.患者男性，63岁，骨肉瘤晚期，X线检查最有意义的是
A.发生于骨端 B.短管状骨多见 C.可见“日光照射”现象 D.可为膨胀性生长 E.与正常组织界限清楚
（ ）2.男，15岁，学生。右膝关节持续性疼痛3个月。活动后疼痛加重，夜间痛较白天明显。体格检查：左股骨远端皮温增高，静脉怒张。可触及一4cm×3cm×3cm大小包块，质硬，边界不清，活动度小。X线显示股骨远端溶骨性改变，可见Codman三角。该患者最可能的诊断是
A.右股骨骨巨细胞瘤 B.右股骨骨母细胞瘤 C.右股骨骨样骨瘤 D.右股骨骨肉瘤 E.右股骨血管瘤
（ ）3. 10.男孩，9岁。右胫骨上端疼痛，肿胀，压痛，关节活动受限。X线检查：右胫骨上端有骨密度增高，边界不清，有骨膜反应。治疗应选择
A.大量抗生素 B.非甾体类抗炎剂 C.病理检查确诊后行截肢术 D.理疗 E.牵引制动
（ ）4.患者男性，16岁，骨肉瘤晚期，对该患者最具诊断价值的检查方法是
A.右股骨MRI B.右股骨CT C.包块穿刺活检 D.右股骨血管造影
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E.放射性核素扫描
（ ）5.患者男性，63岁，骨肉瘤晚期，其临床表现不包括下列哪一项
A.开始即剧烈疼痛 B.疼痛难忍 C.局部肿胀 D.血管丰富，静脉怒张 E.易发生病理性骨折
【课后作业】
请写出骨肿瘤患者化疗后主要护理措施。
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