填写日期

国家安全生产监督管理总局制样

填 写 说 明

一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。

“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写： A危化安许证变更B字〔C〕D号

A—表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字。如：北京

市为“京”，河北省为“冀”；

B—表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；

C—表示年份。如2019年受理，即填写“2019”； D—表示四位顺序号。

二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第三条规定，申请领取安全生产许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。

四、本申请书表格的填写方法：

⒈法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；

⒉非法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏；

3.中央企业及其直接控股涉及危险化学品生产的企业（总部）、

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其他企业（总部），不需填写本申请书表格中“生产场所地址”、“从业人员人数”栏。

五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。

六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。

七、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照一致的类型。

八、本申请书“变更事项”中“变更内容”栏，填写变更前后“主要负责人”的姓名或者隶属单位（或者企业）的名称或者工商登记注册的单位名称。

九、本申请书表格中“申请变更范围”栏的“产品名称”，应填写符合《危险化学品目录》的该产品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》(GB/T23955-2009)的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的设计生产量；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。

十、本申请书表格中“备注”栏的“生产地址”应填写生产该种产品的具体地址；“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；“验收文号”，应填写安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；“投产日期”，应填写正式投产的日期。

十一、本申请书表格中“申请变更范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。

申请 单位 名称 注册地址 主要 负责人 邮政编码 第 19 页

生产场所地址 从业人员 人 数 邮政编码 成立日期 专职安全生产管理人员人数 经济类型 上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元） 主要负责人 邮政编码 专职安全生产管理人员人数 原安全生产许可证证书编号 申请 单位上级单位 名称 地址 经济类型 内容 事项 主 要 负责人 变更前 变更后 备注 备 注 变更事项 隶 属 关 系 企业名称 注册地址 其他 建设项事项 目为新建、改建或者扩建 申请变更范围 变更 事项 内容 产品 名称 生产 能力 工艺 系统 生产生产验收 地址 原料 文号 投产 日期 第 20 页

变更前 变更后 申请单位意见 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 申请单位上级单位意见 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 第 21 页