史，无近期服药史，无药物过敏及手术、外伤史。饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日。

查体：T36.8℃，P108次/分，R18次/分，BP95/60mmHg。神志清,表情自然,自主体位,轻度贫血貌,皮肤巩膜无黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未及.双肺呼吸音清,心界不大,心率108次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音.腹平软,剑突下压痛阳性,无反跳痛,腹部未及包块,无移动性浊音,肠鸣音9次/分,双下肢不肿.

实验室检查：Hb 98g/L, WBC 109/L. ?109/L, N70%，L30%， plt 150?9.8

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

（一）诊断及诊断依据 1、诊断

十二指肠球部溃疡、上消化道出血、失血性贫血 2、诊断依据

（1）明确的诱因：季节变化、受凉；

（2）典型的临床表现：慢性、周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解；排黑便伴体循环不足的表现；

（3）贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活跃； （4）血红蛋白降低。 （二）鉴别诊断 1、糜烂出血性胃炎 2、胃癌合并出血

3、食管胃底静脉曲张破裂出血 （三）进一步检查 1、首选胃镜检查

2、必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影 3、动态观察血红蛋白和粪便隐血的变化 （四）治疗原则

1、一般治疗：控制饮食，注意休息，适当的生活指导；

2、促进溃疡愈合和止血治疗：首选PPI（质子泵阻断剂）类抑酸剂，可加用胃粘膜保护剂，如有HP（幽门螺杆菌）感染应进行联合除菌治疗。 3、可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。 病例分析(七)

病史摘要：女性，52岁。持续上腹痛5小时。

5小时前高脂高蛋白饮食后出现上腹痛，持续性钝痛并阵发性加重，向腰后背放射，弯 腰能略减轻，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐3次，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。既往高血脂症3年，无心脏病、消化性溃疡、胆石症病史，无手术史、药物过敏史。

查体：T36.5℃，P86次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常。腹部饱满，无胃肠型、蠕动波，无Cullen征，无Gray-Turner征，腹软，上中腹压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢不肿。

109/L，中性粒细胞78%，Hb142g/L,HCT40%,血淀粉酶201IU/L，尿淀粉酶980IU/L，心电图大致正常,腹部平片示结肠胀气,未见隔下游离气体,未见气液平。? 血常规：WBC12.6 （一）诊断及诊断依据

1、诊断

急性胰腺炎（水肿型或轻型） 2、诊断依据

（1）中年女性，高脂血症，急性起病； （2）高脂高蛋白饮食后出现持续性上腹痛，向腰后背部放射，弯腰可减轻，伴恶心、呕吐； （3）中上腹压痛，无反跳痛；

（4）血WBC升高，血、尿淀粉酶升高。 （二）鉴别诊断 1、消化性溃疡 2、胆石症、胆囊炎 3、急性肠梗阻 4、急性心肌梗死 （三）进一步检查

1、血常规、血尿淀粉酶变化、血脂肪酶、心电图和粪便隐血。 2、血转氨酶、血糖、尿素氮、电解质（Ca2+）、血气分析。 3、腹部B超或CT。 （四）治疗原则

1、监测生命体征，维持水、电解质平衡。

2、减少胰腺外分泌：（1）禁食、胃肠减压；（2）抑酸；（3）抑制胰液分泌。 3、对症及抗菌药物治疗。 病例分析(八) 病史摘要：

男性，58岁，进行性吞咽困难半年余，呕吐1月。

半年前无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽痛，开始进干食症状明显，近1月进流食甚至喝水均有哽噎感，并伴呕吐。无腹痛、反酸、烧心及腹泻症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，二便正常，体重减轻8Kg。既往无手术史及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。吸烟7年，每天半包；饮酒5年余，每日3~4两，嗜好吃热烫食物。

查体：T 36.8℃，P 76次/分， R16次/分， Bp 125/60mmHg。神志清，营养中等，左锁骨上可触及0.8×0.6cm大小的淋巴结，质中等，无压痛，活动度欠佳。心肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹部未触及包块，肠鸣音正常，双下肢不肿。 实验室检查：Hb 95g/L, RBC 4.0×1012/L, WBC 6.5×109/L,血小板240×109/L，粪便隐血阳性 病例分析(九) 病史摘要：

女性，30岁。尿频、排尿不尽感3周，加重伴发冷、发热2天。 3周前自觉劳累后出现尿频、排尿不尽感，时伴下腹部不适、腰部酸痛和乏力，未诊治。2天前开始，上述症状加重，伴发热及寒战，体温达39.0℃。发病以来，尿颜色无变化，量不少；大便正常；睡眠可，体重无明显减轻。既往否认类似发作史，无高血压病史。有霉菌性阴道炎史。

查体：T 39.0℃，P 124次/分， R26次/分， Bp 125/60mmHg。神志清，面部潮红，浅表淋巴结未触及，颜面无水肿，双肺呼吸音清，心率124次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，右肾区叩痛阳性。双下肢不肿。 实验室检查：血常规：Hb 125g/L, WBC16×109/L,N86%，血小板140×109/L，尿白细胞10~20个/HP，红细胞4~6个/HP，尿蛋白（+），可见白细胞管型。

病例分析(十) 病例摘要

女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月

1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。 查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱò肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。 一、诊断及诊断依据 (一)诊断

1.Graves病

2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级 (二)诊断依据

1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效

2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤 二、鉴别诊断 1.继发甲亢

2.单纯性甲状腺肿

3.自主性高功能甲状腺腺瘤 4.冠心病 三、进一步检查

1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 2.心电图和超声心动图 3.心肌酶谱和肌电图 4.血K+、Na+、Cl- 四、治疗原则

1.抗甲状腺药物治疗

2.控制心衰：利尿，强心，扩血管

3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理 病例分析(十一) 病例摘要

男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周

3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾

病和结核病史。

查体：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体Ⅰ?大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。

化验：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9\对照15.3\，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml(对照5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC多数，胸片(-)。 一、诊断及诊断依据 (一)诊断

1.急性早幼粒细胞白血病

2.合并弥散性血管内凝血 (DIC) 3.右肺感染 (二)诊断依据

1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；

2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性

3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音 二、鉴别诊断

1.其他急性白血病 2.其他原因出血 三、进一步检查

1.骨髓细胞免疫学检查

2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查 3.X线胸片+痰细菌学检查 四、治疗原则

1.维甲酸或亚砷酸治疗

2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板 3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 病例分析(十二) 病例摘要

男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周

半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。 查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。

化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：29×109/L, 尿粪常规(-)。