ＸＸ科医疗质量与安全持续改进管理

目 录

一、 医疗质量与安全管理 （一）医疗质量管理制度

（二）科室医疗质量与安全管理小组组织架构 （三）科室医疗质量与安全管理小组职责

（四）ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医务处下发） （五）XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）

（六）XX科医疗质量与安全管理小组工计划（科室自行制定） （七）医疗质量与安全管理考核标准（医务处300分标准） （八）医疗质量与安全管理小组工作记录本（见1号蓝皮本） （九）XX科医疗质量与安全管理分析总结 二、 疑难危重、死亡病人管理 （一）疑难病例讨论制度 （二）死亡病例讨论制度

（三）疑难危重病例讨论记录（见《疑难危重病例讨论记录本》） （四）死亡病例讨论记录（见《死亡病例讨论记录本》） （五）疑难危重、死亡病人管理培训

（六）XX科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次） （七）XX科死亡病例统计总结分析（每季度一次） 三、住院时间超过30天病人管理 （一）住院时间超过30天病人管理规定

（二）住院时间超过30天的患者上报表 （三）住院时间超过30天病人管理规定培训

（四）XX科住院时间超过30天病人统计分析（每季度一次） 四 、危急值管理

（一）“危急值”报告制度及报告流程 （二）“危急值”报告制度及报告流程培训 （三）危急值登记见《危急值报告登记本》 五、医疗不良安全事件管理

（一）医疗安全（不良）事件报告制度

（二）医疗不良安全事件上报表（从电子病历中打出模板） （三）医疗安全（不良）事件报告培训

（四）XX科医疗不良安全事件统计分析（每季度一次） 六、围术期管理 （一）术前讨论管理 1.术前讨论制度

2.术前讨论记录见《术前讨论记录本》 （二）非计划再手术管理 1.非计划再次手术上报及监管制度

2.非计划再手术上报表（从电子病历中打印出空白模板） 3.非计划再手术评价分析表（从电子病历中打印出空白模板） 4.XX科非计划再手术原因分析、总结（每季度一次汇总） （三）手术并发症管理

1.XX科常见术后并发症及表现（自己科室制定） 2. XX科手术并发症分析总结（每季度一次） （四）重大手术管理 1. 重大手术报告审批制度 2.《重大疑难、特殊手术审批表》 （五）围术期管理相关知识培训 七、科室会诊管理 （一）会诊制度

（二）会诊记录（见《科室会诊登记本》） （三）会诊制度培训 八、输血管理

（一）临床输血管理制度 （二）临床输血管理培训

（三）XX科室合理用血评价分析（每月一次）

XXX 科 医 疗 质 量 与 安 全 管 理