管理与持续改进 1、医疗制度落实、患会诊制度（8分） 者安全（100分） a. 会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确（0.5分），签发无代签名（0.5分） b. 检查会诊申请单请会诊时间和会诊到位时间，会诊到位时间符合要求（1分） 检查所有有会诊的病历，c. 检查会诊后医嘱落实情况（2分） 累计各病历扣分扣至6分d. 检查会诊意见及医嘱是否在在病程中有体现（2分） 为止 e. 会诊申请单会诊医师意见填写具体，有指导意义（1分） f.会诊医师须是总住院医师或主治及以上医师（1分）。（如有扣分，扣受邀科室分数） 根据科室实际情况，1份病历缺1级医师查房扣0.5分；上级医师查房记录中未体现的1份病历扣2分，累计扣至4分 处 检查运行病历2份，内科为住院10天左右病历，外科为术后病历a. 检查科室医疗分组是否有三级医师框架（1分） 三级医师负责制（4分） b. 检查运行病历中是否有三级医师查房（1分） c. 检查运行病历中诊疗计划（1分）、特殊检查（1分）是否有上级医师审核确认 a. 检查科（副）主任（主任医师）查房是否做到1-2次/周。（1分） b、检查主治医师及以上职称医师查房是否有病人病情分析及诊疗措施的具体安排，并在病程记录中体现。（1分）（1份不合格扣1分） c、检查主治医师或以上职称医师在病人入院48小时内是否查房记录（1分）（1份不合格扣1分） d、病程记录上级医师签名（1分），发现1处无签名扣1分，累至扣至4分 a、医嘱下达后及时签名（2分），（发现1处不签名扣2分，累计扣至8分） b、查病危、护理级别是否准确。（1分）（1份不合格扣1分） c、查用药医嘱是否用规范的化学名称（2分），发现用商品名1处扣1分，累计扣至2分 d、查医嘱改动是否在病程记录中有记录说明（3分），1处无说明扣1分，累计扣至3分 a、检查病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别合适（1分），1份不及时、或级别不合适扣1分 查房制度（4分） 检查运行病历2份，病历同上 医嘱制度（8分） 另抽运行病历2份，与上述2份病历一起接受该项检查 危重病人抢救制度（4分） 1项不符合扣1分 b、检查有无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（1分），检查抢救是否有上级医师参加抢救（1分） 1、 检查病房疑难、危重运行病历的病历讨论制度执行情况（5分） a、要求疑难、危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）病例进行病例讨论（2分），漏讨论1例扣1分，累计扣至2分。b、病例讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字确认（2分） 根据科室实际情况，1次讨论缺1级医师扣0.5分，缺主持人审核签字扣1分，累计扣至2分。c、病例讨论应有主持人结论性意见（1检查全科所有疑难、危重分）。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分 运行病历 2、 检查疑难、危重病例讨论记录本（5分） a 要求1月至少记录2次，缺一次扣2.5分。b、讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字确认。（2分）根据科室实际情况，1次讨论缺1级医师扣0.5分，缺主持人审核签字扣1分，累计扣至2分。c、讨论应有主持人结论性意见（1分）。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分 疑难危重病例讨论制度（10分） 检查方法：对照运行病历检查交接班记录本，按上a、对照科室排班表，检查在岗情况（1分）， 检查值班人员是否符合述要求，漏交一名病人扣资质（1分）。1人不在岗即扣1分，发现1人不符合资质值班扣1分。0.5分，累计扣至2分。b、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明（1分）。无明确注检查方法：交接班记录缺明扣1分 1次（1个白班或1个夜值班、交接班制度（10分） c、询问值班人员是否知晓二线、三线听班人员姓名及电话号码（1班）扣0.5分，累计扣至分）。不知晓姓名扣0.5分，不知晓电话扣0.5分 4分。交接班记录多数内d、要求病重、病危等重点病人、当日入院、出院、转入、转出病人容简单，未能交代病例要进行交接（2分） 点和注意事项、未记录病e 交接班记录本（4分） 情变化和处理经过的，扣2分 患者病情评估（6分） 危重患者收治、转科制度（4分） a、查危重患者评估是否进行，无进行则直接扣至6分 b、新入院患者是否在入院24小时内进行了评估，无则直接扣至6分 a、查科室中转入患者有无转入记录（1分） b、查有无告知患者、家属及签署意见（2分） c、查转出前是否有相关科室会诊意见（1分） a、检查二类、三类技术是否按要求进行申报和审批（发现1项，直接扣4分） b、查工作人员是否在授权范围内进行高风险技术操作（发现1项，可直接扣至4分） c、要求有创操作前进行病情告知，并签署知情同意书，要求高风险有创操作前进行术前讨论（2分） a、查新技术开展有无申报和审批（1分，无则可扣至4分） b、查新技术开展有无效果评价及和原有老技术比较（2分） c、查新技术开展有无授权开展（1分，无则可扣至4分） 查阅全部运行病历，发现1例有创操作前未签署知情同意书扣1分，发现1例高风险有创操作前未讨论扣1分。（高风险技术操作名称随后发布） 医疗技术临床应用管理制度（4分） 新技术准入及临床应用管理制度（4分） 患者知情同意（8分） a.抽查运行病历2份，发现1例患者或授权亲属漏签扣1分，无签署日期扣a.要求入院记录规范应用病史属实章，病人或亲属签名及签署日期无0.5分，未盖病史属实章漏项（2分） 扣1分，累计扣至2分。b. 要求病历中病情告知书、授权委托书、手术同意书、输血协议书b.抽查运行病历2份，应和特殊检查、贵重药品、使用高值耗材知情同意书等病情及治疗所需具备的同意书、告知书缺的知情同意书、告知书齐全（6分） 1项（或告知书签字不齐全）扣1分。累计扣至6分 a.要求本科室医师熟记危急值定义、常用项目数值、报告程序。要求《危急值报告及处理措施登记本》填写完整 检查《登记本》最近30天登记资料，1次接听记录不完整扣1分，累计扣至6分 危急值报告及处理措施（10分） b.提问当班医师危急值定义、常用项目数值、报告程序，提问2人，1人次回答不完整扣1分，回答不出扣2分 a、随机询问1名患者或家属是否知晓主管医师（1分） b、随机询问1名患者或家属是否知晓贵重耗材价格、曾应用医保、新农合报销目录外的项目知晓情况（1分） c、除去有保护性医疗要求的患者，随机询问1名患者或家属是否了解疾病状况、治疗情况（2分，每项1分） a、严格掌握临床输血指征。（2分） b、病人有输血指征，经治医师应根据规定填写申请单，由主治医师及以上职称医师审核签字后报送输血科（1分）。1次未执行扣1分c、经治医师给病人实行输血治疗前，应当向病人或其家属告知输血目检查所有有输血情况的的，可能发生的不良反应和经血液途径传播感染疾病的可能性，有医运行病历，下同。病程记患双方共同签署《输血治疗同意书》。（2分）1次未签扣7分，1份同录无指征记录1例扣2分 意书签署漏项扣2分。无意识且无家属签字病人的紧急输血，应报医院职能部门同意，并记入病程。有该种病人未按此要求执行扣1分。 d、输血前应检查受血者的：转氨酶、乙肝病毒标志物、丙肝病毒标志物、梅毒、艾滋病。（2分）未查扣2分 医患沟通制度（4分） 临床输血管理（7分） 2、抗菌药物临床应用管理（30分） （1）每月检查出院病历，统计科室月度住院患者抗菌药物使用率；（要求全院平均为60%以内）（2）每月统计科室出院病人中用抗菌药物者微生物培养和其它病原学检查送检情况。（要求住院用抗菌药物患者微生物培养送检率高于30%） （3）检查科室现住院用抗菌药物全部患者的病程记录中抗菌药物的相关记录 （4）每月统计外科科室出院Ⅰ类手术切口病人预防使用抗菌药物比例（要求不高于30%）、预防应用抗菌药物品种、预防使用抗菌药物时间是否符合在术前30分钟至2小时开始使用的要求、疗程 （5）检查有无氟喹诺酮类抗菌药物用于手术预防感染执行情况 扣分标准： （1）按《泰山医学院附属抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》泰医附院发（2011）22号文件要求，一般科室现住院患者抗菌药物使用率超60%扣5分；经医务处论证批准有使用率专有注：一般科室现住院患者抗菌药物使用率超60%扣5分；经医院论证批准有使用率专有指标的科室，使用率超专有指标扣5分。在医院批准之前，按不超60%要求 医务处、 药剂科、院感科、检验科