上 善 医 院 住 院 病 历 续 页 姓名：蔡兰香 性别：女 年龄：71（岁） 床号：12-43 住院号：0273 第 页 首 次 病 程
2013-04-23 11：30
患者，蔡兰香，性别，女，71岁，汉族，湖北黄冈人。主因“左侧肢体偏瘫四月余，咳嗽、咳痰三天”入院。
一、病例特点：
1、患者为老年女性，急性起病。
2、左侧肢体偏瘫四月余，咳嗽、咳痰三天入院。患者于四月前（2012-12-24）如厕后突然出现头晕，随即出现呼之不应，左上肢屈曲，无口吐白沫，无呕吐，无明显发热，立即送至999急诊抢救中心，行头颅CT检查示：脑干出血，量约5ml，给予药物保守治疗（具体不详）后病情无明显好转，转至中国人民解放军309医院，给予脱水降颅压，开窍醒脑，营养神经等对症治疗，病情稍有好转，转至我院，继续对症治疗，期间患者意识逐渐清醒，能听懂他人言语并以点头应答，反复肺部感染，鼻伺饮食，留置导尿，近日肺部感染加剧，因经济原因办理出院回家报销，今日再次办理住院。发病以来，患者呈嗜睡状，饮食可，二便正常，体重明显减轻。
既往史：患“高血压” 30年，最高达180/110mmHg，未规律服药，本次发病后服用盐酸贝那普利10mg qd，苯磺酸氨氯地平5mgqd血压控制在120/70mmHg患脑梗塞后遗症患脑梗塞后遗症半年，患高脂血症半年，规律服药。
3、查体：T 36.2℃ P 80次/分 R 19次/分 BP 120/70mmHg，发育正常，营养不良，神志不清，痛苦表情，被动体位，查体欠合作。全身皮肤粘未见黄染，双下肢膝关节以下可见多发散在出血点，边界清楚，约2*3cm大小，头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm对光反射存在，角膜反射存在。颈强直，右耳后可见血痂，左鼻孔插鼻饲管，口唇无发绀，胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤稍增强，双肺呼吸音粗，布满痰鸣音及中小水泡音。心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。左侧腰部可见压疮约5*6cm大小，肉芽组织新鲜无污染。肛门及会阴部皮肤黏膜完整，无破溃，留置导尿。神经系统：呈嗜睡状态，组上肢肌力1级，右上肢肌力0级，浅反射存在，双侧病理性阳性。
4、辅助检查：血常规：2013-04-24本院检查WBC 22.5*109/L粒细胞9.6*109/L红细胞总数2.20*10126.8g/dl血小板总数84*109/L 尿常规白细胞3-5 ，红细胞6-10。2013-01-16（309医院）胸部CT示1双侧肺部感染2左心室增大3、主动脉及冠状动脉壁部分钙化4
上 善 医 院 住 院 病 历 续 页 姓名：蔡兰香 性别：女 年龄：71（岁） 床号：12-43 住院号：0273 第 页 双侧胸腔积液，右侧为主。2012-12-24（999急救中心）头颅CT示：脑干出血（5ml）
二、拟诊讨论：
主要诊断：肺部感染 患者脑出血四月余，嗜睡卧床，鼻饲留置胃管、留置导尿，生活不能自理，近三天咳嗽、咳黄痰，无喘息、咯血、等症状，查体双肺呼吸音粗糙，可闻及满痰鸣音及中小水泡音。 鉴别诊断：
1、支气管扩张：慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血，X线及肺部CT可有蜂窝状及成串样改变，该患者可除外。
2、肺癌：常有痰中带血丝，刺激性咳嗽。胸片检查肺部可有块影或阻塞性肺炎。痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。
3、肺结核：可有咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗等结核中毒症状，拍胸片有结核病灶， 必要时可作胸部CT扫描以除外之。
三、初步诊断： 1、肺部感染 2、脑出血（桥脑）
3、高血压病（3级 极高危） 4、高脂血症 5、脑梗塞后遗症 6、缺铁性贫血 7、营养不良 8、褥疮 四、诊疗计划： 1、完善各项检查。 2、止咳、祛痰对症治疗 3、开窍醒脑、营养神经。
4、调控血压、降脂、监测血糖，改善贫血。 5、请上级医师指导治疗。
医师签字：
上 善 医 院 住 院 病 历 续 页 姓名：蔡兰香 性别：女 年龄：71（岁） 床号：12-43 住院号：0273 第 页 2013-04-24 10;00
今晨查房，护工代诉，患者大便难，检：神志不清，患者呈嗜睡状态，牙关紧闭，颈强直，两肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心脏听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢膝关节以下可见大量散在分布瘀斑，血常规血小板总数84*109/L，今日继续给予抗感染，加强营养治疗，考虑脑水肿致颈强直给予甘露醇注射液250ml静点，患者大便难给予麻仁润肠丸1.2g口服以观疗效。
医生签字： 2013-04-25 10:30
今晨查房，护工代诉，患者大便一次，量多且干，今日再次给予麻仁润肠丸1.2g并给予停用拜阿司匹林0.1g，继续给予抗感染，加强营养治疗，降颅压治疗。嘱其家属给予营养饮食。
医生签字： 2013-04-28 19:00
今晨查房，患者意识不清，嗜睡，能被还唤醒，能听懂他人言语并以点头应答患者牙关紧闭，两肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，喘憋，可闻及哮鸣音，心脏听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，四肢病理性反射阳性。今日复查血常规,WBC 16.1*109/L粒细胞7.6*109/L红细胞总数2.32*1012血红蛋白6.8g/dl血小板总数108*109/L，考虑患者感染严重加用0.9%氯化钠注射液250ml+二羟丙茶碱注射液0.5静点，替硝唑0.4静点，对症治疗，于11:58给予盐酸氨溴索葡萄糖注射液100ml静点，12:00患者出现，心率增快，喘憋加重，两肺可闻及大小水泡音，四肢水肿，急查心电图示窦性心律，低电压，非特异性st段抬高，明显的逆钟向转位，心电图右偏，12:20给予呋塞米注射液20mg静点，12:40给予地塞米松磷酸钠注射液10mg静点，喘憋无明显缓解，考虑心力衰竭于13:10给予，5%葡萄糖注射液100ml静点，西地兰0.4mg入壶，喘憋缓解，痰量增多，再次给予盐酸氨溴索葡萄糖注射液100ml静点，16：20患者体温升至38.3℃，给予0.9%氯化钠注射液100ml+注射用赖安匹林0.9静点，一小时后体温降至37.6℃。
医生签字： 2013-04-29 17:00
今晨查房，患者未发热，肺部感染较重，可闻及哮鸣音，心脏听诊无异常，腹平软，肝
上 善 医 院 住 院 病 历 续 页 姓名：蔡兰香 性别：女 年龄：71（岁） 床号：12-43 住院号：0273 第 页 脾肋下未触及，四肢轻度水肿，复查血常规，向家属交代病情，患者WBC 9.3*109/L粒细胞6.8*109/L红细胞总数2.02*1012血红蛋白5.9g/dl血小板总数103*109/L，患者脑出血四个月，反复肺部感染，贫血，营养不良，高血压病，目前患者肺部感染较重，贫血营养不良未改善，患者呈嗜睡状态，意识可短暂清楚，不能言语，能用眼神回应，今日对症治疗。
医生签字： 2013-04-30 10:00
今日患者肺部感染仍较重，通知家属，建议转上级医院对症治疗，家属拒绝，继续对症治疗。
医生签字： 2013-05-01 8:20
今日家属来院，放弃治疗，给予基础护理，病情发生变化时不在抢救，目前停用液体治疗，家属（患者丈夫，儿女均签字）签字。
医生签字： 2013-05-02 10:00
今日查房，患者肺部感染较重，呼吸急促，心脏听诊无异常，腹平软肝脾肋下未触及，四肢病理性反射阳性。家属拒绝用药，嘱护士护工多加强护理。
医生签字： 2013-05-03 10:00
今日患者病情平稳，未作特殊处理，继续加强护理。
医生签字： 2013-05-04 17:30
今晨查房，患者肺部感染较重，呼吸急促，可闻及痰鸣音，家属拒绝用药，暂观察，于下午15:00 T 38.2℃ P 110次/分 R 23次/分 BP 160/80mmHg，通知家属，家属拒绝用药，给予物理降温，于17:20患者汗出，体温渐降至37.6℃嘱护工家属给予多饮水，更换内衣，继续观察，加强护理。
医生签字：