附录：建设工程监理基本表式

A类表（工程监理单位用表）

浙建监A1 工程开工令 浙建监A2 工程暂停令 浙建监A3 复工令

浙建监A4 总监理工程师任命书 浙建监A4-1 总监理工程师代表授权书

浙建监A5 监理通知单

浙建监A5-1 施工现场安全检查整改单 浙建监A6 旁站记录

浙建监A7 见证取样异常情况记录表 浙建监A8 工程款支付证书 浙建监A9 监理报告

B类表（施工单位报审、报验表）

浙建监B1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表

浙建监B1-1超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案报审表 浙建监B2 开工报审表 浙建监B3 复工报审表 浙建监B4 分包单位资格报审表 浙建监B5 施工控制测量成果报验表

浙建监B6 工程材料、设备和构配件报审表

浙建监B6-1 主要施工机械设备报审表 浙建监B7 报审、报验表 浙建监B8 分部工程报验表 浙建监B9 监理通知回复单

浙建监B10 单位工程竣工验收报审表 浙建监B11 工程款支付报审表 浙建监B12 施工进度计划报审表 浙建监B13 费用索赔报审表

浙建监B14 工程临时/最终延期报审表

C类表（通用表）

浙建监C1 工作联系单 浙建监C2 工程变更单 浙建监C3 索赔意向通知书

浙建监A1

工程开工令

工程名称： 编号： 致 （施工单位）： 经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为： 年 月 日。 附件：开工报审表 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监A2

工程暂停令

工程名称： 编号： 致 （施工单位）： 由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。 要求： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监A3

工程复工令

工程名称： 编号： 致 （施工单位）： 我方发出的编号为______《工程暂停令》，要求暂停________部位（工序）施工，经查已具备复工条件。现通知你方于___年___月___日___时起恢复施工。 附件：复工报审表 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监A4

总监理工程师任命书

工程名称： 编号： 致 （建设单位）： 兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师。负责履行《建设工程监理合同》、主持项目监理机构工作。 工程监理单位（盖章） 法定代表人（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监A4-1

总监理工程师代表授权书

工程名称： 编号：

根据工程需要，委派 （监理工程师证号： ）为 项目总监理工程师代表，授予其行使本工程监理合同规定的下列一项或多项的权力。 □ 1检查监理人员工作； □ 2主持监理工作交底； □ 3组织召开监理例会； □ 4组织审核分包单位资格； □ 5审查开复工报审表； □ 6组织检查施工单位现场质量、安全生产管理体系的建立及运行情况； □ 7组织审核施工单位的付款申请； □ 8组织审查和处理工程变更； □ 9组织验收分部工程（基础主体分部除外），组织审查单位工程质量检验资料； □ 10组织编写监理月报、监理工作总结，组织整理监理文件资料。 总监理工程师代表（签字）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 年 月 日 年 月 日 工程监理单位（盖章） 法定代表人（签字） 年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监A5

监理通知单

工程名称： 编号： 致 （施工单位）： 事由： 内容： 要求： 项目监理机构（盖章） 总/专业监理工程师（签字）

年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监A5-1

施工现场安全检查整改单

工程名称： 编号： 致 （施工项目部）： 存在安全隐患的部位和主要问题： 附件： 总/专业监理工程师（签字） 年 月 日 施工方处理意见及处理完成时间： 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 复查验证情况： 监理人员（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监A6

旁站记录

工程名称： 编号： 施工单位 旁站的关键部位、关键工序 旁站开始时间 年 月 日 时分 旁站结束时间 年 月 日 时 分 旁站的关键部位、关键工序施工情况： 发现的问题和处理情况： 旁站监理人员（签字） 年 月 日 注：本表一式一份，项目监理机构留存。

浙建监A7

见证取样异常情况记录表

工程名称： 编号：

施工单位 见证取样部位 见证取样材料的基本情况： 见证取样和送检情况 发现的问题和处理情况： 监理人员（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

见证取样时间

浙建监A8

工程款支付证书

工程名称： 编号： 致 （施工单位）： 根据施工合同约定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共计（大写） （小写： ）。 其中： 1. 施工单位申报款为： 2. 经审核施工单位应得款为： 3. 本期应扣款为： 4. 本期应付款为： 附件：工程款支付申请表及附件 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监A9

监理报告

工程名称： 编号： 致 （主管部门或建设单位）： 由 （施工单位）施工的 (工程部位)存在安全/质量事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为： 的 ，但施工单位未（整改或停工）。 特此报告。 附件：□ 监理通知单 □ 工程暂停令 □ 施工现场安全检查整改单 □ 其他： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

浙建监B1

施工组织设计/（专项）施工方案报审表

工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 我方已完成 工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。 附：□施工组织设计 □专项施工方案 □施工方案 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监B1-1

超过一定规模的危险性较大的分部分项工程

专项方案报审表

工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 我方已完成 工程专项施工方案的编制，并按规定通过了专家论证，完成了相关审批手续，请予以审查。 附：□ 专项施工方案 □ 专家论证意见及修改的专项施工方案 施工单位（盖章） 项目经理（签字）

年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字）

年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字）

年 月

日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监B2

开工报审表

工程名称： 编号： 致 （建设单位）： （项目监理机构） 我方承担的 工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，特此申请于 年 月 日开工，请予以审批。 附件：证明文件资料 □ 施工现场质量管理检查记录表 □ 施工许可证 □ 规划放样定点记录 □ 工程测量控制点移交记录 施工单位（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字）

年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监B3

复工报审表

工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 编号为 （工程暂停令）所停工的 部位，现已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。 附：□证明文件资料 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监B4

分包单位资格报审表

工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工/安装。分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。请予以审查。 分包工程名称（部位） 分包工程量 分包工程合同额/元 合 计 附：1.分包单位资质材料/安全生产许可证 2.分包单位业绩材料 3.施工单位对分包单位的管理制度 4.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监B5

施工控制测量成果报验表

工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。 附：1.施工控制测量依据资料 2.施工控制测量成果表 3.测量人员资格证书及测量设备检定证书 施工项目部（盖章） 项目技术负责人（签字）

年 月 日 审查意见： 结论： □查验合格 □纠正差错后再报 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监B6

工程材料、设备或构配件报审表

工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 我方于 年 月 日进场的用于工程 部位的 ，经我方检验合格。现将相关资料（见附件）报上，请予以审查。 附件： 1.工程材料、设备或构配件清单 2.质量证明文件 3.自检结果 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 结论： 经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准许/□不准许进场，□同意/□不同意使用于拟定部位。 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

浙建监B6-1

主要施工机械设备报审表

工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 按已批准的施工组织设计（专项施工方案）要求，我方拟于 年 月 日进场的下列施工机械设备。现将相关资料（见附件）报上，请予以审查。 设备名称 附件： 1.出厂证明文件 2.检测报告 3.检查验收记录 施工项目部（盖章） 项目经理（签字）

年 月 日 审查意见： 结论： □ 同意进场 □ 不同意进场 规格型号 数量 进场日期 备注 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

浙建监B7

报审、报验表

工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 我方已完成 工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查和验收。 附： □ 隐蔽工程质量检验资料 □ 检验批质量检验资料 □ 分项工程质量检验资料 □ 检测机构证明资料 □ 其他 施工项目部（盖章） 项目经理或项目技术负责人（签字） 年 月 日 审查和验收意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

浙建监B8

分部工程报验表

工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 我方已完成 （分部工程），经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查、验收。 附：分部工程质量控制资料 施工项目部（盖章） 项目技术负责人（签字）

年 月 日 检查意见： 专业监理工程师（签字） 年 月 日 验收意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监B9

监理通知回复单

工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 我方接到编号为 的监理通知单后，已按要求完成 工作，请予以复查。 附：需要说明的情况 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 复查意见： 项目监理机构（盖章） 总/专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监B10

单位工程竣工验收报审表

工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 我方已按施工合同要求完成 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。 附件：1.工程质量验收报告 2.工程功能检验资料 施工单位（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 预验收意见： 经初步验收，该工程： 1、□符合/□不符合施工合同要求； 2、□符合/□不符合设计文件要求； 3、□符合/□不符合施工质量验收标准。 综上所述，该工程初步验收□合格/不合格，□可以/□不可以组织正式验收。 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监B11

工程款支付报审表

工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 我方已完成 工作，按施工合同约定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现将有关资料报上，请予以审核。 附件： □ 已完工程量报表 □ 工程竣工结算证明材料 □ 相应的支持性证明文件 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字）

年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。工程竣工结算报审是本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份，施工单位二份。

浙建监B12

施工进度计划报审表

工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 我方根据施工合同的有关规定，已完成 工程施工进度计划的编制，请予以审查。 附： □施工总进度计划 □阶段性进度计划 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监B13

费用索赔报审表

工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 根据施工合同 （条款），由于 的原因，我方申请索赔金额（大写） （小写： ），请予批准。 索赔理由： 附件：□索赔金额的计算 □证明材料 施工项目部（盖章） 项目经理（签字）

年 月 日 审核意见： □不同意此项索赔 □同意此项索赔，索赔金额为（大写） 同意/不同意索赔的理由： 附件：□索赔审查报告 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监B14

工程临时/最终延期报审表

工程名称： 编号： 致 （项目监理机构）： 根据施工合同 （条款），由于 的原因，我方申请工程临时/最终延期 （日历天），请予批准 附件： 1.工程延期依据及工期计算 2.证明材料 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见： □同意临时/最终延长工期 （日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。 □不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监C1

工作联系单

工程名称： 编号： 致 ： 事由： 内容： 发文单位（章） 负责人（签字） 年 月 日 有关单位各存一份。

浙建监C2

工程变更单

工程名称： 编号： 致 ： 由于 原因，兹提出 工程变更，请予以审批。 附件： □ 变更内容 □ 变更设计图 □ 相关会议纪要 □ 其他 变更提出单位 （盖章） 负责人（签字）

年 月 日 工程数量增(减) 费用增 (减) /元 工期变化 达成的一致意见 施工单位（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 设计单位（盖章） 设计负责人（签字） 年 月 日 项目监理机构（盖章） 总/专业监理工程师（签字） 年 月 日 建设单位（盖章） 负责人（签字） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。

浙建监C3

索赔意向通知书

工程名称： 编号： 致 ： 根据《建设工程施工合同》 （条款）的约定，由于发生了 事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向 （单位）提出索赔要求。 附件：索赔事件资料 提出单位（盖章） 负责人（签字） 年 月 日 注：相关单位各存一份