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c）有关的开关、保护、仪表、自动装置、故障录波器、调整装置、遥测遥信、遥控、录音装置和监控系统等记录和动作情况；

d）相关设备资料（包括订货合同、大小修记录等）情况以及规划、设计、制造、施工安装、调试、运行、检修等质量方面存在的问题；

e）作业引发的电力安全、设备事故事件的，还需查看检修申请单、调度批复的检修方式单、风险预警书发布、事故事件应急处置以及工作方案、两票执行等情况；

f）其他必须查明的情况。

5.6.3.3 了解有关安全生产管理规章制度、流程和标准是否健全，规章制度本身及其执行中暴露的问题；了解事故事件单位安全生产管理、安全生产责任制和安全生产教育和培训等方面存在的问题；了解安全风险管控工作中存在的问题。事故事件涉及两个以上单位时，应了解相关合同或协议。

5.6.3.4 开展事故事件调查，按照调查组组长的安排，安全监管、生产设备管理、系统运行、基建管理、市场营销、物资管理等部门，分别配合并主要对人身、设备、电力安全、基建环节及物资受损等事故事件开展调查；外包工程项目事故事件，按照“谁发包，谁负责”的原则，由项目管理部门配合组长开展相关事故事件的调查。 5.6.4 分析事故事件的原因、责任和问题，提出防范措施

5.6.4.1 事故事件调查组在详细调查的基础上，结合事故事件根本原因模型和事故树分析法的要求，系统、全面和综合剖析事故事件发生的直接原因、间接原因、管理控制不到位、风险评估不充分方面存在的问题。必要时，事故事件调查组可委托专业技术部门进行相关计算、试验和分析。

5.6.4.2 事故事件调查组在分析原因和确认事实的基础上，客观分析、明确事故事件相关单位和个人的责任，重点从强化责任制落实等管理方面预防事故事件发生。其中，重点分析各级人员安全生产责任是否落实、是否存在“三违”（违章指挥、违章作业和违反劳动纪律）行为和其他行为过失、是否存在失职、渎职或违法行为、是否完善安全措施、事故事件处置过程是否正确、安全生产管理和监督工作是否到位、风险控制措施是否完善等人为因素。

5.6.4.3 事故事件调查后根据公司责任事故事件、公司部分责任事故事件、公司无责任事故事件，外单位责任事故事件、外单位部分责任事故事件、外单位无责任事故事件共6种情形及其组合情形，确定事故事件的责任属性。

5.6.4.4 对于有责任的事故事件，要根据事故事件调查的事实，通过原因分析，进一

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步确定事故事件的相关责任者。根据原因分析确定直接责任者和间接责任者；根据相关责任人员在事故事件发生过程中的作用，确定事故事件发生的主要责任者、次要责任者、扩大责任者；根据安全生产管理不到位的情况，确定领导责任者和管理责任者。

凡事故事件原因分析中存在下列与事故事件有关问题之一，应确定为领导责任： a）单位安全生产责任制不落实； b）规程制度不健全； c）对员工教育培训不力；

d）现场安全防护装置、个人防护用品、安全工器具不全或不合格； e）反事故措施和安全技术劳动保护措施计划不落实； f）同类原因的事故事件在同一单位重复发生； g）违章指挥； h）风险管控不到位；

i）未能确认责任人的有责任事故事件。

5.6.4.5 在事故事件调查分析中，应积极应用根本原因分析方法和事故树分析方法，深入分析事故事件的原因，全面揭示事故事件暴露的主要问题：

a）根据导致事故事件发生的不安全的行为、不安全的工作条件和其他原因，分析事故事件的直接原因；

b）根据导致事故事件发生的个人因素、工作因素和其他原因，分析事故事件的间接原因；

c）根据导致事故事件发生的管理体系和规章制度要素缺失或不完善或不落实，与安全生产匹配的人力资源、安全生产责任和到位标准缺失或不完善或不落实等问题，分析管理控制不到位的原因；

d）根据导致事故事件发生的基准、基于问题和持续的危害辨识和风险评估不充分、风险评估标准不完善等问题，分析风险评估不充分的原因；

e）采用事故树分析法对事故事件调查情况进行对照分析和校核，理清与事故事件相关原因的逻辑关系和递进关系，查找导致事故事件发生的关键因素和问题，并绘制出事故树；

f）通过事故事件发生、原因、责任和暴露问题的分析，要按照汲取教训、举一反三、堵塞漏洞、持续改善的要求，研究提出防止同类事故事件发生的管理措施和技术防范措施，并明确相应的责任单位或部门、责任人员、完成时限、监督验收要求等

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内容。

5.6.5 对事故事件责任单位和责任人员提出问责建议

事故事件调查组根据事故事件的原因分析、问题揭示和责任认定，依照有关规定，对事故事件相关责任单位和责任人员提出问责建议。 5.6.5.1 对下列情况的责任单位和责任人员应从重处理：

a）违章指挥、违章作业、违反劳动纪律造成事故事件的；

b）事故事件发生后隐瞒不报、谎报或在调查中弄虚作假、隐瞒真相的； c）阻挠或无正当理由拒绝事故事件调查，拒绝或阻挠提供有关情况和资料的。 5.6.5.2 在事故事件处理中积极恢复设备运行和抢修、安置伤员；在事故事件调查中主动反映事故事件真相、使事故事件调查顺利进行的有关事故事件责任人员，可按规定酌情从轻处理。

5.6.6 编制事故事件调查报告书

5.6.6.1 事故事件调查报告书由事故事件调查组组织编制。 5.6.6.2 事故事件调查报告书基本内容应包含：

a）事故事件发生单位概况和事故事件发生经过；

b）事故事件造成的人员伤亡和直接经济损失，或对电网运行、电力（热力）正常供应的影响情况；

c）事故事件发生的原因和事故事件性质；

d）事故事件救援、应急处置和恢复电力生产、电网运行的情况； e）事故事件责任认定以及对事故事件责任单位和责任人的处理建议； f）事故事件防范和整改措施；

g）事故事件调查报告应当附具的有关证据材料和技术分析报告； h）事故事件调查组成员应当在事故调查报告上签名。 5.6.7 事故事件调查终结

5.6.7.1 事故事件调查报告书编制完毕后，应按照有关规定经事故事件调查组织单位审批同意。

5.6.7.2 事故事件调查结束后，事故事件调查组应于5个工作日内提交调查报告（调查报告书格式见附录F）。安全监管部门收到调查报告后，应及时报上级安全监管部门审核。上级安全监管部门应对事故事件调查报告书调查质量的评价分析，并于10个工作日内批复。若事故事件调查的原因分析、问题揭示、责任定性、人员问责、整改

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措施等符合“四不放过”原则要求，则可批复事故事件调查工作即告结束；否则应责成调查组进行事故事件再调查，并指出调查的不充分之处，提出具体的调查要求。必要时上级单位可成立事故事件调查组，直接开展调查。

5.6.7.3 事故事件调查工作结束后，事故事件调查组织单位应将有关资料归档，归档资料必须完整、准确，并应包括以下主要内容：

a）事故事件报表；

b）事故事件调查报告书、事故事件处理报告书及批复文件；

c）现场调查笔录、图纸、仪器表计打印记录、资料、照片、录像等； d）技术鉴定和试验报告； e）物证、人证资料； f）直接和间接经济损失材料； g）事故事件责任者的自述材料； h）医疗部门对伤亡人员的诊断书；

i）发生事故事件时的工艺条件、操作情况和设计资料；

j）对事故事件责任人员的问责决定及相关人员的教育、检查材料； k）有关事故事件的通报、简报及成立事故事件调查组的有关文件； l）事故事件调查组的人员名单，内容包括姓名、职务、职称、单位等； m）设备运行、检修、试验、验收和预试定检的记录文件；

n）事故事件录音、继电保护和安自装置动作记录、故障录波图、电气一次接线图、雷电定位系统记录数据、监控系统打印记录、工作日志、工作票、操作票、工作方案、作业指导书、作业表单和安全技术交底单等；

o）事故树分析情况； p）其他有关资料。 5.7 事故事件的归属和认定 5.7.1 事故事件的归属

5.7.1.1 事故事件发生后，根据人员劳动合同关系及所属单位，电力设备产权及运行管理关系，电网运行管理关系等，确定事故事件的归属单位。

a）由公司系统各级生产经营单位管理的人员、设备、电网等引起的事故事件，归属于公司事故事件；

b)由外单位管理的人员和设备等引起的公司人身伤亡、设备损坏和电力安全等事

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