社会福利机构 接收弃婴入院登记表

弃 婴 姓 名： 社会福利机构名称：

填表日期： 年 月 日

中华人民共和国民政部制

姓名 曾用名 出生 日期 照 （钢印） 片 性别 捡拾人 捡拾弃婴情况及捡拾弃婴报案情况 福利机构经办人（签名）： 年 月 日

入院体 检情况 福利机构医生（签名）： 年 月 日 社会 福利 机构 接收 意见 负责人（签名）： 公 章 年 月 日 主管 民政 部门 审批 意见 负责人（签名）： 公 章 年 月 日

弃 婴 脚（手）印

填表说明

一、照片应为弃婴入院初期的2寸免冠彩色照片，并加盖社会福利机构的钢印。

二、“弃婴脚（手）印”一栏中3岁以下的弃婴按脚印，3岁以上（含3岁）的弃婴按手印。

三、此表用A4纸打印。