知情同意书汇总 - 图文 下载本文

首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院

姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

病案号: 性别 年龄 科别 床号 检查/治疗项目:□永久起搏器植入术、□临时起搏器植入术 一、检查/治疗目的: 治疗缓慢性心律失常、自动除颤及转复心律、治疗特殊病人的心功能不全及房性心律失常。 二、检查/治疗的适应症: (一)临时起搏器植入适应症 1. 急救性临时起搏或治疗性临时起搏; □ 有症状的Ⅱo或Ⅲo房室传导阻滞; □ 由于电解质紊乱,引起的房室结功能异常或有症状的房室传导阻滞; □ 药物中毒过量引起的缓慢性心律失常; □ 由心外手术或外伤引起的严重的缓慢性心律失常; 2. 保护性预防性临时起搏 □ 永久起搏器安装更换前的过渡; □ 心律或心率不稳定的高危病人; □ 冠脉造影等介入诊断治疗中,疑有发生心律失常危险者; □ 应用内科或外科治疗时,有可能使原有缓慢心律失常加重者; □ 药物或电转复治疗心动过速或心房纤颤前疑有窦房结病变者; □ 其它。 (二)永久起搏器植入适应症 □ 病态窦房结综合症 □ 房室传导系统的严重病变; □ 室内传导障碍的高危病人; □ 颈动脉窦过敏综合症; □ 急性心梗后过缓性心律失常; □ 恶性心律失常; □ 合并束枝阻滞的左心功能不全; □ P波增宽的阵发性房颤; □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医生配合,一般均能顺利完成,但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素,在接受检查/治疗时可能出现下列情况: 1.穿刺部位出血、囊袋内血肿;2.感染;3.严重的心律失常、心跳骤停;4.心包填塞、心肌穿孔;5.气胸、血气胸;6.心脏瓣膜损伤;7.血栓性并发症;8.电极脱位、移位、起搏阈值增高;9.起搏器综合症;10.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症,如实介绍和了解此项内容,是医生和病人及家属的共同责任。

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四、出现上述各种并发症的治疗对策: 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备,仔细观察和操作,最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后,我们会立即采取相应措施,对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见,可能来不及征求家属意见,需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施,希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用:交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件,患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见:患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解,兹同意由贵科施行该项检查/治疗,并望医师及相关人员恪尽职守,尽诊疗之责任,执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况,同意接受贵科的必要处理。 患者签字: ,家属签字: 家属与患者关系: ,家属联系方式: 家属地址: 医生签字: 签字日期:20 年 月 日

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姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

病案号: 性别 年龄 科别 床号 检查/治疗项目:经食管超声心动图检查 一、检查/治疗目的: 进一步明确经胸超声心动图难于显示的心血管结构病变及诊断。 二、检查/治疗的适应症: □ 心脏大血管结构病变; □ 心脏瓣膜病; □ 心腔及肺动脉内占位性病变及血栓; □ 先天性心脏病; □ 主动脉病变; □ 心脏介入治疗; □ 心脏手术监测; □ 冠状动脉血流储备; □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医生配合,一般均能顺利完成,但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素,在接受检查/治疗时可能出现下列情况: 1.咽部痉挛;2.咽部、食管擦伤,出血,感染;3.心脏意外;4.肺部感染;5.穿孔,食道喷门撕裂;6.腮腺肿大;7.过敏反应;8.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症,如实介绍和了解此项内容,是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策: 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备,仔细观察和操作,最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后,我们会立即采取相应措施,对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见,可能来不及征求家属意见,需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施,希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用:交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件,患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见:患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解,兹同意由贵科施行该项检查/治疗,并望医师及相关人员恪尽职守,尽诊疗之责任,执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况,同意接受贵科的必要处理。 患者签字: ,家属签字: 家属与患者关系: ,家属联系方式: 家属地址: 医生签字: 签字日期:20 年 月 日

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姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

病案号: 性别 年龄 科别 床号 检查/治疗项目:腰椎穿刺检查治疗术 一、检查/治疗目的: 协助诊断,改善症状。 二、检查/治疗的适应症: □ 有脑膜刺激症状; □ 疑有颅内出血、蛛网膜下腔出血、脑出血破入脑室; □ 中枢神经系统恶性肿瘤; □ 脱髓鞘疾病; □ 有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪而疑为中枢神经系统疾患者; □ 中枢神经系统疾病需椎管内给药治疗者; □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医生配合,一般均能顺利完成,但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素,在接受检查/治疗时可能出现下列情况: 1.穿刺损伤;2.感染;3.过敏反应;4.蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿;5.虚性脑膜炎;6.脑疝;7.术后低颅压头痛;8.腰痛及腰骶神经根痛;9.造影剂注入硬膜下腔;10.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症,如实介绍和了解此项内容,是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策: 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备,仔细观察和操作,最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后,我们会立即采取相应措施,对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见,可能来不及征求家属意见,需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施,希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用:交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件,患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见:患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解,兹同意由贵科施行该项检查/治疗,并望医师及相关人员恪尽职守,尽诊疗之责任,执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况,同意接受贵科的必要处理。 患者签字: ,家属签字: 家属与患者关系: ,家属联系方式: 家属地址: 医生签字: 签字日期:20 年 月 日

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