辽统监表A—9 归档编号：

材料/构配件/设备报验表 工程名称： 第（ ）号 承包单位 致 （项目监理机构） 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报下，拟用于下述部位： 请予以审核。 附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 项目经理（签字）： 年 月 日 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。

监理单位

辽统监表A—10 归档编号：

工程竣工验收报审表 工程名称： 第（ ）号 承包单位 监理单位 致 （项目监理机构） 根据合同规定，我方已完成 工程承包合同内容和设计变更项目，并自检符合要求，申请组织竣工验收。 附件：1、单位工程竣工验收申请报告 2、其它有关资料 项目经理（签字）： 年 月 日 审核意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填写，一式四份，承凶单位、建设单位各一份，项目监理机构收存二份。

辽统监表A—11 归档编号：

工程变更报审表 工程名称： 第（ ）号 提出单位 致 （项目监理机构） 由于 原因，兹提出 工程做下列变更（内容见附件），请审批。 附： 提出单位代表人（签字）： 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 审核意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表（签字）： 年 月 日 本表由提出单位填写，一式四份，以项目监理机构审核后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。

监理单位

辽统监表A—12 归档编号：

施工测量放线报验表 工程名称： 第（ ）号 承包单位 监理单位 致 （项目监理机构） 根据合同约定，我方已完成（部位） （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。 附件：放线的依据材料 放线成果表 测量员（签字）： 验线人（签字）： 项目经理（签字）： 年 月 日 审查意见：