骨髓穿刺步骤及注意点
骨髓穿刺的关键是“快”：麻醉后利索进针，进针后随即抽骨髓，骨髓抽出后立即快速涂片。如此，可以减少髓腔内出血的机会，防止血稀及骨髓凝固，保证涂片质量，从而为准确诊断提供保障。那如何做到既快又好呢？下面按照操作过程说明各步骤的注意点。 1、准备用物
口罩1只、帽子1只、注射盘1只、棉签1包、消毒液1瓶、骨穿包1只（内含无菌洞巾1只、5ml玻璃注射器及针头各1只、无菌纱布3片、骨髓穿刺针1只、20ml玻璃注射器1只）、无菌橡胶手套1副、2%利多卡因10ml*1支、载玻片数片（10片左右）、空药盒1只、胶布1卷。
准备用物要保质保量，注意骨穿包的灭菌时间是否在有效期内；穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。洗手，戴好口罩、帽子，将用物拿到操作台或病床前，向患者解释操作过程及要求。事先签署同意书，争取获得满意的配合。穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者穿刺时应特别注意，血友病患者禁止行骨髓穿刺检查。 2、摆体位、拟定穿刺点
体位根据所选穿刺点而定：采用髂前上棘和胸骨穿刺点时，患者取仰卧位；采用髂后上棘穿刺点时，患者取俯卧位或侧卧位，穿刺点一侧下肢屈曲，臀部凹陷处即为穿刺点所在；采用腰椎棘突穿刺点时，患者取坐位或侧卧位，以利于腰椎棘突的暴露。各穿刺点位置如下：
（1）髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后1-2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小，因此最常被选用。下面，主要以选择髂前上棘穿刺点，一人操作为例，展开说明。
（2）髂后上棘穿刺点：骶椎两侧，臀部上方突出的部位。
（3）胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第2肋间的部位。此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。 （4）腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。
体位摆好后指导患者正确暴露穿刺部位，保证有足够的消毒空间，并且将体位调整到患者感觉尽量舒适的状态。然后用手指仔细扪触穿刺部位的骨面，体会出最佳进针位置，即骨面较平坦、面积相对较大、进针方向较理想处。尽量不要选有骨骼压痛的部位穿刺，因为有压痛的部位往往麻醉效果不好，但疼痛部位标本的阳性率可能比较高。 3、消毒、铺巾
消毒前应将载玻片按次序排列在操作台边缘靠近操作者左侧，并开启利多卡因安瓶置于注射盘内备用。用棉签蘸取足量消毒液，以穿刺点为中心向周围
消毒局部皮肤，消毒半径为15cm，共消毒3次。随之，打开骨穿包，戴无菌橡胶手套，取出无菌洞巾铺巾。打开骨穿包时须注意无菌原则，并观察灭菌指示条的颜色，注意灭菌是否达到要求。骨穿包打开后可以放在患者身体上面穿刺点左侧，这样比较顺手。洞巾须抖开后准确覆盖于穿刺点上方，不可在接触患者皮肤后再上下左右移动，否则会污染已消毒区域。洞巾铺完后最好可以覆盖部分操作者一侧的操作台，这样可以将调节好的穿刺针、20ml玻璃注射器和无菌纱布在麻醉前放在上面备用。如此，操作过程会更顺手，更快捷。 4、麻醉
麻醉前应将5ml玻璃注射器、穿刺针和20ml玻璃注射器的包布全部打开，做好麻醉、进针、抽骨髓以及涂片这一连串动作的所有准备，确保这些动作迅速进行。将注射器的活塞装好，检查注射器的气密性。装上5ml玻璃注射器的针头，针头的斜面最好朝向注射器的刻度线，以利于单手操作注射器的活塞。抽取适量利多卡因，针头朝上排空注射器内空气，放在洞巾上备用。调节穿刺针，将穿刺针的固定器固定在适当的长度上，以增加进针时的安全性。髂骨穿刺约1.5cm,胸骨穿刺约1.0cm。当然还要根据患者的胖瘦程度适当增加和减少穿刺针的长度。
麻醉时，右手持5ml注射器，使针尖斜面朝上，以5度的进针角度，迅速进针于皮内，注射麻醉药形成一直径约1.5cm的皮丘，进行皮肤麻醉。接着，调整进针角度大约为90度，再次进针，使针尖抵达骨膜表面，然后再次注射麻醉药进行骨膜麻醉。可以多次调整进针角度，适当扩大骨膜的麻醉范围。麻醉时的注意点如下： （1）麻醉时要用左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤,固定须一直保持到穿刺针穿刺动作完成为止。这样可以增加麻醉和进针的准确性，减小副损伤，减少麻醉药用量。
（2）要让患者没有疼痛感，皮肤和骨膜的麻醉都很重要。皮肤麻醉的要点是皮内注射，形成桔皮样皮丘是皮肤麻醉满意的标志。如果进针角度过大,用力不当，针尖一下就到达皮下组织，就很难注射形成桔皮样皮丘。进行骨膜麻醉时，一定要将针尖抵达骨膜后再注射麻醉药，否则骨膜的麻醉无法达到满意的效果。
（3）麻醉进针时需要注意避开浅表的静脉血管，必要时将局部皮肤适当推向一侧后再固定。可以放一块无菌纱布在洞巾上，一旦发生出血应迅速擦除，保持穿刺局部干净，避免血液与骨髓混合。
（4）遇到腹部皮下脂肪较厚的患者，穿刺点难以扪清，可以将局部皮肤推向内侧，让髂前上棘外侧的皮肤覆盖并固定于穿刺局部骨板的表面，然后进行麻醉等操作。这样皮下组织的厚度会大为减小，可以减少进针的距离，降低穿刺的难度。此时保持皮肤的固定是非常重要的，只要固定的手指一拿开，表面皮肤即发生移动，骨膜已麻醉部位将不知去向。需要重新进行麻醉，患者就会因此而增加一次痛苦。
（5）骨穿包内的5ml玻璃注射器，经过多次使用和灭菌处理，气密性往往大大下降，针尖也会变钝，使用时往往不尽如人意。可以在准备用物时多准备一只一次性5ml注射器，必要时使用。20ml玻璃注射器如果气密性下降，也可以用一次性注射器代替。
（6）麻醉药注射完毕后，可以用无菌纱布轻揉注射局部一段时间，让麻醉药作用完全，以获得最满意的麻醉效果。
（7）操作过程中，特别是抽取麻药的过程中，应避免损伤5ml注射器的针尖，如果针尖发生卷曲、变钝等情况，会给麻醉穿刺操作带来麻烦，亦会给患者带来额外的痛苦。 5、进针
麻醉成功后，保持穿刺部位表面皮肤不移动，右手持穿刺针沿原麻醉进针点与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺应与骨面成30-40度角刺入。当穿刺针针尖接触到骨质后，沿穿刺针的针体长轴以顺时针和逆时针方向反复旋转穿刺针，同时向前推进，用力刺入骨质。当突然感到穿刺阻力消失或减小，且穿刺针已经固定在骨质内时，表明针尖已经进入骨髓腔内。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。进针时的注意点如下：
（1）穿刺的落空感须仔细体会，有时根本无法体会到。因此，不应该完全以有无落空感作为判断穿刺是否到位的标准，而应该以穿刺针是否固定作为判断的标准。更准确的判断方法是拔出针芯，看针芯端头有无血迹。
（2）穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针及增加髓腔内出血的机会。在保证安全的前提下，进针时的推力应大于旋转力，这样更有利于利索进针，而且不会发生穿刺针过大摆动。
（3）胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。 （4）穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。应该考虑为大理石骨病的可能，及时行X线检查，以明确诊断。 （5）用纱布裹住针芯尾端和针套可以增加手和穿刺针之间的摩擦力，使得穿刺更易于进行。穿刺时要握紧穿刺针针套和针芯，使得它们之间的位置关系保持不变，避免骨质将针芯顶出同时堵塞穿刺针针套。否则的话，即使针头位于髓腔内，也无法抽出骨髓液。
（6）穿刺针的进针角度尽量不要与水平面垂直，即穿刺针固定后最好与水平面形成一定的倾斜角，这样进针时比较顺手，而且对接下来的抽骨髓操作有利。髂前上棘穿刺点的骨面本来就与水平面有一定的夹角，正好满足了穿刺针“垂直于骨面”且“最好与水平面形成一定的倾斜角”的双重要求。
（7）进针前应先用左手仔细体会髂前上棘穿刺点局部骨盆内外侧骨板的方向，使进针点位于两骨板侧方的中间位置，进针方向尽量保持与骨板平行，力求使穿刺针针尖一次性就刺入骨髓腔，避免发生干抽。
（8）腹部皮下脂肪较厚的患者，如果实在无法推开皮下脂肪组织较理想地暴露髂前上棘穿刺点，可以考虑从穿刺点附近的髂骨侧方进针，此时操作亦要
特别小心，防止穿透内侧骨板而发生意外。 6、抽骨髓
穿刺针固定后，迅速拔出穿刺针针芯，接20ml玻璃注射器，用适当的力量抽吸骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人会感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。保持注射器活塞位置固定不变的同时将注射器乳头与穿刺针分离，迅速将骨髓液转移并滴在玻片上。抽骨髓时的注意点如下： （1）接注射器抽骨髓前可以先抽吸少量的空气于注射器内，这样可以避免骨髓与活塞接触而吸附于注射器活塞和侧壁之间。一旦发生吸附，骨髓就无法从注射器内排出。注射器内先吸入少量的空气还可以避免在抽吸过程中产生过大的负压，负压过大会造成骨髓抽吸量过多或血液稀释。
（2）在抽吸和转移骨髓的整个过程中，应避免将注射器旋转或翻转，始终保持注射器适当倾斜且乳头位于最下方，即“水平转移”，这样可以避免骨髓涂布于注射器内壁，保证骨髓可以顺利排出。干燥玻璃注射器活塞和侧壁之间的摩擦力往往很小，转移过程中应固定注射活塞位置，避免发生上下滑动，使注射器内保持恒压，防止骨髓液中途外溢，或被吸入注射器内不能顺利排出。 （3）做骨髓细胞形态学检查时，抽吸的骨髓量一般为0.1-0.2ml，即骨髓液刚刚超过注射器乳头时即应停止抽吸，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓发生血稀，这样会影响骨髓增生程度的判断和细胞计数及分类结果的统计。如果需要做骨髓细菌培养，应在留取骨髓涂片标本并完成涂片过程后，再抽取4-6ml骨髓用于细菌培养。
（4）由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固，因此抽取骨髓液后应立即转移至玻片上用于涂片，否则骨髓无法顺利从注射器内排出或者无法正常涂片。
（5）接注射器、抽骨髓和分离注射器等动作不可生硬，以免使注射器乳头断裂而留于穿刺针针座内无法取出，这样注射器和整个穿刺针都将报废。分离注射器前应先平衡注射内的压力，力求使得注射器内的压力与大气压相同，防止分离注射器时发生骨髓窜入注射器内而无法排出，或者发生骨髓外溢导致标本量不够。
（6）如果第一次拔出针芯后无法抽得骨髓，即发生“干抽”，此时应重新插入针芯，稍加旋转将穿刺针斜面（针座的凹槽与针尖斜面同向）朝向骨髓腔或适当进针、退针，再拔出针芯看有无血迹，如有血迹，再次接上注射器即可抽得骨髓液。
（7）如果注射器内的骨髓因各种原因无法排出，一般不应重新接上注射器再抽取骨髓进行涂片，这样绝大多数情况下会发生血稀。补救的方法是迅速将针芯插入一半，然后拔出穿刺针，将穿刺针针管内的骨髓滴到玻片上用于涂片。这样可能存在的问题是：针管内的骨髓已经发生血稀；骨髓发生凝固而无法滴出。那样只能重新选择穿刺部位，再做一次骨髓穿刺。 7、涂片、送检