杀鼠剂中毒的诊断与治疗
黄韶清
杀鼠剂(鼠药)是指一类可以杀死啮齿动物的化合物，目前我国市场管理混乱，特别是政府屡禁不止的剧毒杀鼠剂混迹市场，已造成了人畜伤亡。据不完全统计，自1997年以来全国除西藏、台湾外，所有的省、市、自治区均有禁用的杀鼠剂中毒事件发生。河南省两年间报告杀鼠剂中毒人数为275人，其中死亡63人。99年重庆某村两个月10余人出现原因不明疾病，4人死亡，经查是人为投放杀鼠剂所致。同年山东荷泽地区发生百余例剧毒杀鼠剂中毒。山西沁县某学校有人投放杀鼠剂，致150人中毒。今年1～2月，中国预防医学科学院中毒控制中心共处理杀鼠剂中毒件20余起，中毒者达400余人。从上述情况可见，由于对杀鼠剂的管理、使用不当，已经给人们生命财产造成一定的危害；另一方面，部分急诊医师对杀鼠剂中毒不了解、不熟悉，常有误诊、误治的情况发生。
1 杀鼠剂的分类
我国常用的杀鼠剂按其作用快慢可分为两类：急性杀鼠剂与慢性杀鼠剂。前者指老鼠进食毒饵后在数小时至1天内死亡的杀鼠剂，如毒鼠强、氟乙酰胺；后者指老鼠进食毒饵数天后毒性才发作，如抗凝血类杀鼠剂敌鼠钠、溴敌隆。按主要毒理作用区分有下列几种。
1.1 中枢神经系统兴奋剂。代表化合物是毒鼠强(没鼠命、四二四、TEM、
tetramine)，非正式的商品名甚多，如好猫鼠药、闻到死、速杀神、王中王、灭鼠王、华夏药王、神奇诱鼠精、气体鼠药、神奇气体鼠药、一扫光、强力鼠药、三步倒、毒鼠灵、化学快速灭鼠灵、邱氏鼠药等等，其成份多数为毒鼠强，但也有的是氟乙酰胺或氟乙酸钠者。本品化学名称四亚甲基二砜四胺
(tetramethylene disulfo tetramine)，为剧毒急性杀鼠剂，人的致死量5～12mg，具有强烈的致惊厥作用，是拮抗γ-氨基丁酸(GABA)的结果。由于其剧烈的毒性及稳定性，易造成二次中毒，且无解毒药，国内外早已禁止使用。前述中毒控制中心处理的20余起400余人中毒事件中，70%左右是非法杀鼠剂毒鼠强中毒。
其次是有机氟类如氟乙酰胺（fluoroacetamide、敌蚜胺、氟素儿、AFL-1081、Fussol、Baran)和氟乙酸钠(sodium fluoroacetate，1080)，也是剧毒的急性杀鼠剂，从70年代起政府就已明令禁止使用，是我国目前造成杀鼠剂中毒的第二位元凶。氟乙酰胺人口服致死量为0.1～0.5g，进入体内后脱胺形成氟乙酸，与辅酶A形成氟乙酰辅酶A，继而形成氟柠檬酸，使三羧酸循环中断，影响机体氧化磷酸化过程，造成神经系统和心肌损害。氟乙酰胺也易造成二次中毒。
其它还有：毒鼠碱(番木鳖碱、马钱子碱、士的年、strychnine)为高毒的生物碱。人口服致死量0.25～0.5g，能选择性兴奋脊髓，大剂量兴奋延脑中枢，引起强直性惊厥和延髓麻痹。鼠立死(杀鼠嘧啶、crimidine)为维生素B6的拮抗剂，干扰γ-氨基丁酸的氨基转移和脱羧反应，引起抽搐和惊厥，人口服最小致死量为5mg／kg。
1.2 抗凝血类杀鼠剂。是国家批准的慢性杀鼠剂，为合法鼠药。第一代抗凝血杀鼠剂有杀鼠灵(华法令，warfarin)、杀鼠迷(力克命，comnatetraly)、敌鼠(野
鼠净，diphacinone)与敌鼠钠、克灭鼠(呋杀鼠灵，coumafuryl)、氯敌鼠(氯鼠酮，chlorophacinone)。第二代抗凝血杀鼠剂有溴鼠隆(大隆，brodifacoum、dalon)、溴敌隆(乐万通，bromadiolone)、杀它仗(flocoumafen，storn)。中毒机制是干扰肝脏对维生素K的作用，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，影响凝血酶原合成，使凝血时间延长，代谢产物可破坏毛细血管壁。本类毒物作用缓慢，鼠中毒后3～4d才死亡，人口服后也要3～4d才出现症状，且有蓄积作用。 1.3 磷化锌(zinc phosphide)。口服后与胃酸作用生成氯化锌和磷化氢，氯化锌腐蚀胃粘膜，引起溃疡和出血，磷化氢损害心、肝、肾、肺和神经系统。为应用最早最广泛的杀鼠剂，目前农村市场上仍可见到。
1.4 有机磷酸酯类。如毒鼠磷(phosazetin，gophacide，DRC-714，Bayer 3881)与溴代毒鼠磷(bromophosazetin)，与有机磷杀虫剂为同一类化合物，但很少作杀鼠剂使用。
1.5 安妥(ANTU，A-萘基硫脲，anturat，Bantu，rat-tu)。对人的毒性较大，中毒后使毛细血管渗透性增加，引起肺水肿、胸膜炎、胸腔积液，并引起肝、肾脂肪变性和坏死。我国已不正式生产，很少使用。
1.6 灭鼠优(抗鼠灵，pyrinuron，Vacor)。是取代脲类化合物，在体内抑制烟酰胺代谢，影响神经-肌肉接头传递，破坏胰岛B细胞，导致高血糖。此种杀鼠剂因无生产，国内很少使用。
2 杀鼠剂中毒的临床表现与诊断
几乎所有杀鼠剂对胃肠道都有刺激，误服后出现不同程度的恶心、呕吐、腹痛等。
2.1 中毒者除恶心、呕吐、腹痛外，如痉挛、惊厥的表现突出，以中枢神经兴奋剂(即致惊厥的杀鼠剂)中毒可能性大。此类杀鼠剂有毒鼠强、氟乙酰胺、毒鼠碱和鼠立死，前两种多见，后两种较少。毒鼠强口服后迅速吸收(有报道可通过口腔和咽部粘膜吸收)，于0.5～1h内发病，主要症状为头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、腹痛、不安，严重者神志模糊、抽搐、强直性惊厥及昏迷，以抽搐、惊厥症状最为突出。根据服毒史和抽搐、惊厥的临床表现，可初步作出毒鼠强中毒的诊断，确诊则有赖于毒物分析。
氟乙酰胺口服后有2～15h的潜伏期，严重者短于1h。中毒轻者表现恶心、呕吐、腹痛、头晕、头痛、视力模糊、四肢麻木，重者惊厥、昏迷、心衰、呼衰。临床表现与毒鼠强不易鉴别，不同点是后者潜伏期较短，口服后很快发病，氟乙酰胺中毒一般发病较晚，如1995年广东高要市投毒事件的中毒病例多在误服后十多小时发病因而导致诊断困难。检查血氟、尿氟升高可协助诊断，确诊要作毒饵、呕吐物、胃液、血液或尿液的毒物鉴定。
毒鼠碱口服后症状出现快，开始是颈部肌肉僵硬感、反射亢进、肌颤、吞咽困难，继而发生强直性惊厥，表现面部肌肉挛缩、牙关紧闭、角弓反张。轻微刺激可诱使其发作，最后因呼吸衰竭而死亡。服毒后恶心、呕吐、腹痛不明显。诊断根据服毒史和典型的临床表现，与毒鼠强鉴别时有赖于毒物分析。
鼠立死中毒表现为兴奋不安继而反复发作阵发性抽搐，对维生素B6治疗反应好，静注维生素B６1～2g可使痉挛缓解，可作治疗诊断。
2.2 恶心、呕吐、腹痛，继而发生出血倾向为抗凝血类杀鼠剂中毒的特征。误服后经3～4d潜伏期，出现恶心、呕吐、食欲减退、精神不振、低热等。中毒量小者无出血现象，不治自愈。达到一定剂量时，表现为广泛性出血，首先出现血
尿、鼻出血、齿龈出血、皮下出血，重者咯血、吐血、便血及其他重要脏器出血，可并发休克，常死于脑出血、心肌出血。早期不易诊断，对可疑中毒者检查凝血酶原时间、凝血酶原活动度有助于早期发现出血病人，出血时间、凝血时间只供参考。目前市场无原料药出售，供应的为已配好的剂量较小的毒饵，对人不易引起中毒。作者曾观察多例成人服毒饵1～2包及小儿误服毒饵者，未发现有中毒出血现象，出现中毒出血者皆为接触原料药所致。
2.3 服毒后恶心、呕吐、腹痛，并发生多个脏器功能损伤的为磷化锌与安妥。磷化锌口服后出现恶心、呕吐(呕吐物有大蒜样臭味)、腹痛、上消化道出血、口渴、头痛、气短、四肢无力麻木，继而出现肝、心、肾、脑、肺损害，表现为黄疸、ALT升高、心肌损伤、蛋白尿、无尿、脑水肿、肺水肿等。呼气及呕吐物有特殊的大蒜样臭味(磷化氢的气味)、多个脏器损害特别是肝、肾损害的表现，可作为诊断的依据。安妥的中毒症状有恶心、呕吐、上腹部烧灼感、口渴、吞咽困难、嗜睡，重者呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷，为胸膜炎、胸腔积液、肺水肿所致，并有肝肾功能损伤。根据呼吸困难、紫绀、咯粉红色泡沫痰等肺水肿的临床表现可作初步诊断。
2.4 恶心、呕吐、腹痛明显，并有流涎、流泪、多汗、多痰、瞳孔缩小、视力模糊，重症者“口吐白沫”和肺水肿等毒蕈碱样症状，首先考虑有机磷类杀鼠剂中毒。同时伴有肌震颤、肌无力等烟碱样症状及痉挛、昏迷等中枢症状。根据多涎、多痰、多汗、瞳孔缩小、肌颤、痉挛、昏迷等主要症状即可诊断，查血液胆碱酯酶活性低于正常的70%～60%以下可确诊。
2.5 灭鼠优中毒除恶心、呕吐、腹痛外，还有视物模糊、多尿、口渴、嗜睡、震颤、肌痉挛，检查可发现血糖升高，严重者出现酮症酸中毒，藉此可作鉴别诊断。
3 杀鼠剂中毒的救治
对杀鼠剂中毒的急救，采取经口毒物中毒的一般救治措施，如催吐、洗胃、灌服活性炭、导泻及综合对症治疗。各种杀鼠剂中毒救治的特点如下。
3.1 毒鼠强中毒主要是给予镇静抗惊药控制惊厥，如静注地西泮(安定)、咪达唑仑(速眠安)、肌注苯巴比妥钠等，根据病情确定剂量，重复多次注射至惊厥控制为止。重症者需要应用较大剂量而引起呼吸抑制，注射过程中要密切注意呼吸变化，必要时先作气管插管、备好呼吸机。首次给药后继续观察病情变化，惊厥再次发作可重复给药。毒鼠强在体内代谢极慢，中毒后102h血样及173h尿样仍可测出毒鼠强，因而抗惊治疗一般要持续1～3d，甚至7～14d，甚至有长达30d仍需用镇静药者。活性炭血液灌流可加速毒鼠强的排除、减轻急性症状、缩短病程，并可能减轻毒物对脏器的损害，有条件者应采用。同时要采取其他综合治疗措施，注意保护心、肝、肾功能，合并急性肾功能衰竭时可联合施行血液灌流和血液透析。近期报道二巯基丙磺酸钠(Na-DMPS)对毒鼠强中毒有特效解毒作用，动物实验也发现有一定疗效，值得临床试用。
3.2 氟乙酰胺中毒主要是使用解毒剂乙酰胺(解氟灵、acetamide)，乙酰胺可与氟乙酰胺竞争酰胺酶等，使其不能脱氨产生氟乙酸，并直接提供乙酰基，阻止有机氟对三羧酸循环的干扰，恢复机体的氧化磷酸化代谢，有减轻中毒症状或制止发病的效果。乙酰胺用法：2.5～5.0g肌注，每6～8h1次，连用5～7d。首次给全日量的一半效果更好，重症给5～10g。乙酰胺对组织刺激性大，与2%普鲁卡因混合后注射，可减轻注射局部疼痛。在中毒后7d内使用都有一定效果，但乙
酰胺不能立即控制抽搐，抽搐者仍要用地西泮、咪达唑仑或苯巴比妥钠等治疗。综合措施包括防治脑水肿、保护心肌、预防并发感染、维持水电解质酸碱平衡等。我们建议凡杀鼠剂中毒发生抽搐、惊厥者，除中毒毒物明确者外，在给予镇静、抗惊厥处理的同时，应给予乙酰胺治疗，以免错过氟乙酰胺中毒的治疗时机。 3.3 毒鼠碱中毒主要是镇静抗惊厥，将中毒者安置在较暗与安静的环境，减少外界刺激。一般中毒24h后症状得到控制，如无并发症可逐渐恢复。
3.4 鼠立死中毒用维生素B６1～2g静脉注射，必要时重复或静脉点滴维持，但1日总量勿超过10g，必要时与镇静抗惊厥药伍用。
3.5 抗凝血剂中毒时维生素K１为特效拮抗剂。误服后可予一般对症治疗，观察4～5d无出血倾向、凝血酶原时间及凝血酶原活动度正常，不需用维生素K１治疗。轻度血尿或凝血酶原时间及凝血酶原活动度不正常，维生素K１10～20mg肌注，每日3～4次。严重出血者，首剂10～20mg静脉注射，继而60～80mg静脉点滴，1日总量可达120mg。出血症状好转后逐渐减量，一般连续用药10～14d，出血现象消失、凝血酶原时间及凝血酶原活动度正常后停药。维生素K３、K４等合成药物对此类抗凝血剂中毒所致出血无效。作者曾会诊1例用维生素K４治疗2d无效的中毒患者，经改用维生素K１ 1日后，出血症状即明显减轻。肾上腺糖皮质激素可以减少毛细血管通透性、保护血小板和凝血因子、促进止血、抗过敏和提高机体应激能力，可酌情使用，并同时给予大剂量维生素C及芦丁。有内脏器官出血时应及时救治，要特别警惕脑出血等险症。
3.6 磷化锌中毒 立即令中毒者口服1%硫酸铜溶液，每5～15min服15ml，共3～5次。硫酸铜可与磷化锌形成磷化铜薄膜，阻止磷化锌与胃酸作用。继而以0.05%高锰酸钾溶液洗胃，后灌入活性炭混悬液，以硫酸钠20～40g导泻，禁用硫酸镁及油脂类。由于无特效解毒药，主要采用综合对症治疗如治疗胃出血、防治肺水肿和脑水肿、保护心肝肾功能，特别注意保护肝脏。因磷化锌是无机磷化合物，解磷注射液、氯磷定、解磷定等治疗有机磷农药中毒的解毒药对磷化锌中毒无效。
3.7 有机磷类杀鼠剂中毒与有机磷杀虫剂中毒的治疗相同，使用解磷注射液、阿托品、氯磷定、解磷定等。
3.8 安妥中毒以综合对症治疗为主，无特效解毒药，特别要注意防治肺水肿，禁食油脂性食物。可试用半胱氨酸肌注，100mg／kg，每天3～4次。 3.9 灭鼠优中毒解毒剂为烟酰胺，首次0.5g静注或肌注，以后每4h注射0.25～0.5g，连用2d。病情严重可每2h给药1次，但1日总量勿超过3g。
作者单位：黄韶清（100039 北京，军事医学科学院附属医院全军中毒救治中心） (收稿：1999-11-02，修回：2000-05-04)