妊娠合并心脏病紧急处理及心得分享 下载本文

妊娠合并心脏病紧急处理及心得分享

关键疾病:

先天性心脏病

科 室:妇产科病例产科病例 沙漠雪狼 发布时间:2013-06-20

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妊娠合并心脏病是产科严重的合并症之一,也是孕产妇死亡最常见的非直接原因。常见的妊娠合并心脏病类型有:先天性心脏病、风湿性心脏病、妊娠期高血压性心脏病、围生期心肌病、贫血性心脏病以及心肌炎。 【一般资料】

患者代某,年龄33岁。 【主诉】

停经34周,呼吸困难、紫绀2周。 【现病史】

平素月经规律,妊娠早期无特殊,妊娠4个月时感到胎动。妊娠过程顺利,行产检4次,未发现异常。 2周前,出现四肢末端紫绀,呼吸困难,夜间不能平卧休息,活动后明显加重。

1天前,外院行心脏超声提示,先天性心脏病(室间隔缺损,双向分流),肺动脉明显增宽,心功能指标为临界值。为进一步诊治,遂转入我院。 【既往史】

出生时即发现患有\先天性心脏病\未予治疗。平素身体较差。孕4产1,顺产1次,一子10岁,人工流产2次,其余无特殊。

体格检查 体温36.8 ℃,脉搏140 次/分,呼吸25 次/分,血压160/103 mmHg.神清合作,口唇及四肢末端发绀,颈静脉怒张。心率140 bpm,律齐,胸骨左缘闻及3/6级收缩期粗糙杂音,广泛传导,双肺底闻及湿音,

以右肺底为主。肝脾肋下未及。产科检查提示,宫高27 cm,腹围103 cm.双下肢水肿,杵状指。 【诊断】

第4/1胎,妊娠34周+1天,待产;先天性心脏病(室间隔缺损),艾森曼格综合征;心衰,心功能Ⅲ级。 【术前处理】

入院后,立即启动妊娠合并心脏病危重患者抢救应急预案。告知家属,该患者病危,并完善各项相关检查,持续心电监护。因患者呈脱氧状态,血氧饱和度(SpO2)为74%,故予以面罩给氧,使SpO2 达到80%. 我院心脏超声提示,先天性心脏病(室间隔缺损、双向分流)、肺动脉高压、艾森曼格综合征。

心内科、心外科、麻醉科、ICU医师在会诊后,指导患者的治疗应以降低肺动脉高压,同时防治左心衰和全心衰为治疗策略。此外,予以地塞米松促胎儿肺成熟,并给予抗感染治疗,同时记录尿量。

入院4小时后,患者一般情况及自觉呼吸困难均有所好转。检查示,血压136/87 mmHg,脉搏104 次/分,SpO2 88%,尿量900 ml.

当患者一般情况改善后,积极行术前准备,拟行手术终止妊娠。 麻醉

麻醉科医师建议患者首选全身麻醉,有利于纠正低氧血症和维持循环的稳定。 手术

行子宫下段剖宫产术。术前予以中心静脉插管,监测中心静脉压,以指导患者的补液量和补液速度。 采用桡动脉穿刺,建立连续动脉血压监测、并注意及时进行动脉血气分析。术前、术中使用前列环素(前列地尔)改善肺动脉高压。 术中情况

术中见子宫如孕月,下段形成好,羊水量中,色清;以左枕后(LOP)位助产一活男婴,阿普加评分为8分。

胎儿娩出后,在产妇腹部加压沙袋。人工剥膜后,胎盘胎膜完整,双侧附件未见异常。手术较顺利,术中出血约300 ml,尿量500 ml,色清。 术后处理

术后,患者被送入ICU,予以相关检查及对症治疗,给予吸氧、降压、抗感染、利尿、强心等处理,并密切监测其生命体征及病情变化。

术后患者情况良好,血压维持在(120~140)/(60~90) mmHg,脉搏70~100 次/分,SpO2 85%左右。 患者于术后4天转出ICU,至心内科继续治疗。 【讨论】

对于罹患心脏病的妊娠女性,应在心内科及产科医师的指导下,进行产前遗传咨询,以确定是否可以妊娠。在做好全面的身体准备后,须严密监控其妊娠期状况。对于一些病情严重者(如法洛四联症等),须严格避孕,一旦妊娠,孕产妇及胎儿的死亡率极高。 【心得】

1.合并心脏病妊娠女性的分娩是对其生命安全影响的重要时期,极易发生心衰、猝死。

例如,妊娠合并艾森曼格综合征者围产期的死亡率达33%,而合并肺动脉高压者围产期的死亡率高达53%. 医师应加强对患者的宣教,对于合并严重心脏病的妊娠女性,应告知其禁忌妊娠。

2.对于已妊娠的患者,须提前住院待产,进行系统检查。医师应全面了解产妇的心肺情况及胎儿的发育状况,还应与心内科、麻醉科、ICU等科室协作,选择最佳的分娩时机及方式。 近年来,剖宫产已逐渐成为预防和抢救妊娠患者心力衰竭的重要手段。

本例先天性心脏病患者已发生心力衰竭,阴道分娩增加了其心衰恶化的可能。在降低肺动脉高压、纠正心衰和低氧血症、改善患者一般情况后,手术终止妊娠,可减轻患者由于妊娠所带来的心脏负担,为挽救其生命争取时机。

3. 进行充分的术前评估及多学科联合救治。麻醉前应充分准备,选择合适的麻醉方式。

在分娩时,应尽量减少出血;防治肺动脉高压、心衰以及感染;术中少用缩宫素,以减少血流动力学影响;还应在中心静脉压的监测下指导输液量及速度,避免加重心脏负担,减少心衰及肺水肿的发生,使患者安全渡过分娩及产褥期