的16条螺栓进行了隔条拆除(作业管道直径1100mm,休风后风机出口压力由230kpa减至26.69kPa,到放风阀前,考虑阻损后,压力降为6.69kpa左右),然后回到炉内操作室等候管内没有压力后再拆除其他螺栓的作业指令。大约9:40左右,炼铁厂生产科副科长、煤气技师冷xx在炉内操作室,接到热力厂4、5号风机操作室的直通电话,将“准备断风”误听“断风”,随即通知刚到作业现场待命的赵xx、孙xx等人:“热力已断风,可以干活。”于是孙xx告知焊工付风平开始隔条切割人孔盖上剩余的其他8条螺栓。拆除4条后,用手锤大力锤击人孔盖,同时用撬棍撬动人孔盖,对可能存在的残余压力进行泄压处理。然后又拆除了2条螺栓,又用手锤大力锤击人孔盖,同时用撬棍撬动人孔盖。此时,只剩下最南侧和最北侧的2条螺栓没有拆除,赵xx蹲在冷风管道人孔盖南侧的蒸汽管道上(直径200mm)配合焊工投螺栓。焊工开始首先切割最南侧的1条螺栓,(为防止人孔盖掉落,最北侧的一条螺栓不拆除)当切割完这条螺栓后,孙x x用撬棍撬人孔盖,只听见一声响,一股夹带着灰尘的风吹出,等能看清时,发现赵xx掉到了地上,伤及头部,造成高处坠落事故(坠落高度 7.9米)。现场人员立即将赵xx送医院,经医院全力抢救无效,于2007年10月28日18时死亡。
在事故调查中发现,炼铁厂机修车间在检修作业中监控不到位,没有落实“高空做业管理制度”,对修理放风阀作业的危险性认识不足,联系确认存在失误等原因,造成责任事故。 原因分析如下:
1、炼铁厂机修车间,在安全准备会议上,对本次临时安排的检修作
业,没有按规定进行严密的危险辨识,对高处作业没提出明确的针对性要求,且对班组制定的安全措施没有审批,致使安全措施不全,职工未做使用安全带的准备,便迸人现场作业。是这起事故的主要原因。
2、炼铁厂本次休风作业联系电话确认不规范,联系时没能做到“三确认“,导致联系失误,在4#风机43#调压阀没能完全关闭,管道内仍有压力的情况下,即通知作业,是这起事故的直接原因。
3、作业人员站位不正确,联保互保没有起到应有的作用。
4、这起事故反映了炼铁厂安全管理基础薄弱,安全要求得不到有效的贯彻落实。 5、炼铁厂职工安全教育实效性不强,导致部分职工自我保护意识不强。
6、炼铁厂机修车间对作业现场安全监控不到位,4名高空作业人员没有配戴安全带, 且得不到有效的制止。
7、炼铁厂机修车间没有认真落实公司危险源辨识体系的要求,导致本次作业危险源辨识的不全、不细、不实。
针对事故的防范措施:
1、立即召开事故现场会,使全公司及时吸取事故教训,杜绝类似事故的发生。该项工作已于10月24日完成。
2、责令炼铁厂对冷风管道放风阀检修作业制订出完善的安全措施,消除坠落等不安全因素确保作业安全。未制定出完善的作业安全措施前,不得进行放风阀检修作业。该项工作由炼铁厂生产科、安全科负责,一周内完成。安技处安技科长负责验收。
3、炼铁厂要进一步组织对危险源的辨识达到控制、消除的目的。对安全生产规章制度进行全面普查,按“两对应一覆盖”合法、严密、适用、有效的要求,进一步完善制度和规程。报公司安技处备案。该项工作由厂长刘瑞东负责,一月内完成。安技处处长王玉明负责验收。
4、炼铁厂组织一次安全生产规章制度的全员教育,该项工作由炼铁厂厂长助理负责,两周内完成。安技处处长助理负责验收。
5、炼铁厂组织一次危险有害因素的全员辨识活动,并按“六个对应“逐条落实。该项工作由炼铁厂副主任工程师负责,一月内完成,安技处处长助理负责验收。
6、炼铁厂要对安全生产联系确认制度进一步完善,以确保安全生产联系的准确无误。该项工作由炼铁厂生产科一周内完成。
二十一、安全确认不到位 盲目移车酿事故
事故类别:起重伤害 事故经过:
2007年10月30日下午14时40分左右,天钢集团有限公司轧钢厂(原高线厂)机修工段拆装组起重工李xx(男37岁)、组长强xx、技术人员尚xx三人,在轧钢车间二架轧机传动系统平台上更换二架轧机的背包电机。天车工李xx、郭XX同时在轧线新16T天车操作室内。李xx、强XX、尚XX三人在更换二架轧机背包电机快要结束时,地面人员通知强XX说四架轧机有活儿,强XX从平台上下到地面去处理四架轧机,离开前,告诉李XX摘下吊装带。李XX指挥天车把吊装带从天车钩上摘下,然后站在二架背包电机东侧,对天车司机发出移动天车手势,李XX操作天车从东向西移动时,天车检修吊笼的下端将李XX夹挤在二架轧机背包电机上。事发后,立即将李XX急送天津市第三中心医院抢救,经初步诊断:李XX失血性休克、腹部闭合性损伤,腹腔内出血,胸部闭合性损伤,多发肋骨骨折,血气胸,16时30分李xx经抢救无效死亡。
事故原因:
(1)直接原因:天车工段天车司机看到检修人员发出移动天车手势后,在没有进行安全确认的情况下,盲目移动天车,将李XX夹挤在厂房天车检修吊笼与二架轧机背包电机上,是造成这起事故的直接原因。
(2)主要原因:机修工段起重工对天车司机发出移动天车手势后,背朝天车检修吊笼,站在危险部位,安全防护意识差,违章操作是这起事故的主要原因。
(3)间接原因:天车工段、机修工段、班组负责人对更换二架轧机背包电机工作危险性认识不足,对职工安全教育不扎实,对现场工作监督检查不到位,制止违章措施不得力,贯彻公司和厂安全管理制度不严格,是这起事故的间接原因。天车工段天车司机郭xx配合天车司机李xx工作,负责监护和了望,郭xx没有尽职尽责,也是造成这起事故的间接原因。
二十二、更换料斗护皮 皮带突启伤人
2007年11月21日下午14时15分左右,福建三钢烧结厂料场车间职工林xx等三人在铺5#皮带尾部更换托辊和料斗护皮时,皮带突然启动,站在皮带上的林xx被挤入料斗与支撑钢构之间的小间隙,经赶到现场的“120”救护医生确定,林xx已不幸身亡。
事故经过
2007年11月21日下午13时55分,烧结厂料场车间在料堆封堆后,按计划停机检修。林xx等三人准备更换铺5#皮带尾部托辊和料斗护皮。但当班皮带工林xx在维修前未按《检
修安全挂牌确认卡制度》的要求,将铺5#皮带的事故开关归零、并挂上工作卡。14时15分左右,当林xx与班长陈xx和另一名女工郭XX开始更换料斗护皮时,皮带系统开机,铺5#皮带因末与系统隔断,也随即启动。站在皮带上的林XX被皮带带动挤进料斗与钢构之间的小间隙,身体被严重挤压身亡(死者林XX,女,43岁)。
事故原因分析
经三明市事故调查组调查分析,认为该起事故的原因有以下两方 面:
1、三钢闽光股份有限公司烧结厂皮带工林xx,安全意识淡薄,在铺5#皮带维修托辊和护皮过程中,未遵守《检修安全挂牌确认卡制度况是本起事故的直接和主要原因。2、三钢闽光股份有限公司烧结厂对职工安全教育和督促检查不够,是本起事故发生的间接原因。
重 伤 事 故 案 例
一、安全确认不到位 左腿带入运输链
2007年1月7日15时左右,韶钢热轧宽板厂乙作业班热定剪切机操作工梁xx(男,48岁,本工种工龄2年)站在钢板切头运输辊道上指挥天车吊运切头入废钢斗内作业过程中,违反安全有关规定,末实施停电挂牌,末进行安全确认,冒险进人危险场所。当其离开运输辊道时,左脚踏在运输链链板上,自行运转的链板旋即将其左脚带人运输链与运输辊道之间,致使梁xx的左足卡在运输链与运输辊道交接处,造成左足毁损严重,导致左脚踝关节以下被截去。
事故详细经过:
2007年1月7日14时左右,热轧宽板厂乙作业班轧机操作工冯xx在操作室内发现热定剪切机下方切头输送装置的履带式运输链停止运转,致使运输链上有三块钢板切头未能及时输送出来,即与同一班组的热定剪切机操作工梁xx(伤者)一道前往现场处理,在离开操作室时同时交待热定剪切机操作工郭xx与主操作室人员联系,即用广播的方式叫机械运行工李xx、唐XX俩人立即赶往运输链现场协同处理。在生产正常的情况下,热轧宽板厂整个生产工艺过程实施全自动化控制,钢坯从加热炉出来后经过轧制、矫直、剪切,经热定剪切机剪去不平齐头部后成为板材。其中:经热定机剪切后,一方面,板材按不同的规格分送到冷床上进行冷却;另一方面,切头通过输送装置(含运输链、运输辊道)自行倒入收集坑的废钢斗内,即:切头掉人热定剪切机下方的运输链上,运输链检测到有切头信号后自动开启将切头输送到运输辊道上,运输辊道的翻倒装置再自行开启将切头倒人左右两边的废钢斗内。14时30分左右,听到广播后的机械运行工李xx先行来到故障现场,由轧机操作工冯XX在机旁手动试机,初步判断运输链不能运转的原因是由于机械卡阻而引起。李xx于是吩咐冯xx将输送装置现场控制箱内电源总控制开关由“远程”位置拨到“本地”位置,同时将输送装置“操作选择开关”拨到“手动”位置且进一步进行安全确认,实施输送装置此部分暂时停止自动化控制,并交待冯站在控制箱旁边守候着后,便下到收集坑内进行检查,经检查发现是运输链的支撑“工”字型钢一端下沉而另一端翘起,翘起的一端卡住运输链板,导致运输链不能正常运转。为消除此故障,李xx便又钻进运输链下方将“工”字型钢下沉的一端垫高,用时约15分钟。期间,机械运行工唐xx也来到故障现场。大约至14时45分左右,操作工冯xx见故障已处理好,便在机旁启动输送装置试机,以手动方式将运输链上的三块切
边输送出来,输送装置至此恢复正常运行。李、唐二人见输送装置已正常运行后就离开了现场,来到收集坑东北角距离约为1米左右的冷床人口栏杆处,察看其他设备运行状况,而梁xx则回到热定剪切机操作室。
14时50分左右,冯xx用手动方式处理完三块切头后,即将输送装置机旁控制箱总控制开关由“本地”拨到“远程”控制,同时顺手将切头输送装置“操作选择开关”拨到“自动”位置。但在之前由于冯xx在翻倒三块切头人废钢斗内时,有一块掉到废钢斗外边,因不影响生产,却不在意。而一直在热定剪操作室的郭xx见状后便对回到操作室的梁xx说:“按厂规定是要将切头吊回废钢斗内,要不然就要交给下一班处理,否则会被扣钱的“。而当时操作室只有郭、梁二人,郭因正在操作热定剪切机不能离开,因此,梁只好交待郭xx帮忙联系天车便由自己一人前去现场处理。当梁再次来到现场,站立在冯xx旁边并且说到准备去处理掉在废钢斗外边的切头时,冯说“不影响生产,不用吊了“,梁却说:“还是吊一下为好”。恰好此时生产线上要轧制新炉号的钢板,因作为自己的岗位职责,冯xx便要去放炉牌和卡量钢板厚度,离开之前对梁说:“开关已打到‘手动’位置”。其实,此时此刻输送装置的控制“开关”已由自己先前转换在“自动”位置上了,但梁xx听后却不知可否,末作任何回应,便去附近取钢丝绳。这时6#天车已开过来,停在收集坑上方,梁xx见天车已来到现场,也未对开关所处位置再进一步进行确认,便通过收集坑东北角斜梯及斜梯平台,下到废料收集坑内并站立在运输辊道上用钢丝绳捆扎钢板切头,由于梁所站位置不当,不便系钢丝绳,此时站在附近1#冷床入口栏杆处的李xx见状,也末加以安全确认,便主动下到收集坑内并帮助梁捆扎钢板切头,顺便还问了一声梁:“开关打到‘手动’位置没有?”梁还是没有回答。李xx捆扎好钢板切头后,离开了收集坑,倚在收集坑防护栏杆边观看梁作业,而梁xx却继续站在运输辊道上指挥天车将切头往废钢斗内吊,当梁将切头放好后且已解开捆扎钢板切头钢丝绳,正准备离开往斜梯平台方向走时,此时生产线上刚好有一块钢板切头掉落在运输链上,紧接着运输链自行运转,梁xx见罢,急忙往东北角斜梯平台方向跑去,左脚踏在运输链板上,但运转的链板旋即将梁的左足带人运输链与运输辊道之间,卡在运输链和运输辊道交接处,致使梁志雄身体失稳,侧身倒在运输链板上,脸面朝东,同时大声喊叫“停机”;在收集坑防护栏杆旁边的李xx见状急忙朝操作室方向大声感叫并作停机手势,以及即朝机旁操作箱方向跑去;操作工郭xx听到喊声并看见李的手势后,即先行按下操作室事故急停开关按钮。听见喊声后的冯xx也分别从操作室旁边跑向机旁操作箱,并由李xx先行按下机旁事故急停开关;而另一运行工唐xx听到喊声也急忙从收集坑的斜梯下到废料收集坑平台,来到梁志雄身旁,刚好运输链此时也已停止运转,而滚烫的切头就停在离梁xx的头部约30cm处,唐即用双手将梁扶起,试图将梁的受卡住的左足拨出,但却末成功,于是急忙戴上手套把停在梁身旁的高温切头搬开。而在操作箱旁边的冯xx即与梁、李、唐简单交流后想反方向启动运输链,看试一下能否将梁卡住的左足反方向倒运出来,但却由于先前用力过猛机旁操作箱的急停开关无法复位,李只好用锁匙撬起事故急停开关,由冯操作切头输送装置“手动”开关,手动开启运输链,但运输链却无法启动,原因是热定剪操作室内按下的急停开关还未复位,而他俩人却不知情,见无法反向开动运输链;于是唐急招呼在不远处工作的宝冶维修人员用割枪割掉链板固定螺丝,搬走链板并将梁的左脚取出。
随后,郭xx、李xx分别用手机向班长胡xx、副作业长黎xx汇报(当班作业长伍xx因参加自学考试请假);胡xx、黎xx迅速赶到事故现场,指挥抢救,并向宽板厂有关管理人员及厂领导汇报,同时拨打120急救车,及时把伤者送到韶钢职工医院进行救治。经医生检查,梁的左足毁损严重,左脚踝关节以下需要截去。
事故原因分析:
经事后对事故现场进行认真的勘察,并通过调查、取证、核实和客观公正、实事求是的分析,认定该事故的原因有以下几个方面: