公司)条钢厂线材分厂在处理堆钢故障过程中,发生机械伤害死亡事故,造成1人死亡,直接经济损失为29.5万元。
事故发生经过
2007年8月13日2时左右,特殊钢分公司条钢厂线材分厂甲班在生产过程中,KOCKS轧机至盘卷区域发生堆钢故障,当班作业长顾xx指挥轧机区域作业人员进行处理。高xx(男,37岁,KOCKS轧机主操工)等三人在处理完4#剪堆钢后,另二人去盘卷区域继续处理堆钢,高 xx一人至KOCKS轧机检查。2时30分,第二中心控制室(简称CP2操作室)记录表明KOCKS轧机由远程操作改为就地操作状态。随后, CP2操作室操作人员吴xx通过监控器发现KOCKS轧机密闭罩己关闭,但信号显示末关闭到位,即通过对讲机呼叫高xx,无应答。当班作业长顾xx听到呼叫后至KOCKS轧机处查看,发现KOCKS轧机就地操作台的“闭合”操作按钮一直闪烁,“闭合”操作按钮上压嵌有一只螺母,密闭罩已向下关闭,顾xx就打开密闭罩,发现高xx被挤压在密闭罩与轧机之中,马上组织其他员工将高xx拉出。后将高XX送至上海市第一人民医院宝山分院,经抢救无效于当日3时死亡。
事故发生的原因和事故性质 (一)直接原因
KOCKS轧机就地操作台“闭合”操作按扭压嵌一只螺母,使按钮处于常闭状态(经测试,在此状态下,密闭罩上升到最高位置延迟2秒左右就自动下降关闭),此时,当班操作人员迸人轧机内检查。
(二) 间接原因
I、KOCKS轧机作业人员佳操作时,为贪图方便,习惯性用鸭嘴钳、螺母等物强制压住按钮。2、条钢厂线材分厂现场管理不到位,对轧机操作人员习惯性的违章作业行为末及时发现。
(三)主要原因
条钢厂线材分厂现场管理不到位,对轧机操作人员习惯性违章作
业行为未及时发现,致使KOCKS轧机就地操作台“闭合”操作按钮压嵌一只螺母,使按钮处于常闭状态。
综上所述,该起事故属生产安全责任事故
事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)顾xx,条钢厂线材分厂甲班作业长,对作业人员在操作时,违反《设备停用状态时定位的安全规定》(条钢厂发[2005]27号),习惯性用鸭嘴钳、螺母等物强制压住按钮的违章作业行为,没有及时制止,对事故发生负有直接管理责任。建议所在单位根据公司规定给予行政处分和经济处罚。
(二)彭xx,条钢厂厂长助理兼线材分厂厂长,对作业人员使用鸭嘴钳等物嵌人操作按钮的习惯性违章现象未及时发现,现场管理不到位,对事故发生负有主要管理责任。建议安全生产监督管理部门给予行政处罚。
(三)刘x,条钢厂安全分管厂长,未能有效督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,保证安全生产规章制度和操作规程的有效实施,对事故的发生负有管理责任。建议所在单位给予行政处分和经济处罚。
(四)金x,条钢厂厂长,是条钢厂安全生产第一责任人,对事故发生负有领导责任。建议所在单位给予行政处分和经济处罚。
(五)施xx,条钢厂党委书记,是条钢厂安全生产第一监管责任人,对事故发生匀有领导责任。建议所在单位给予行政处分和经济处罚。
事故防范和整改措施
(一)加强对作业人员的安全教育,提高遵章守纪的自觉性,杜绝习惯性违章。立即组织开展反“三违”查隐患、保安全活动,对员工的作业行为、设备物件的状态、工序作业方法等方面进行排查,纠正不安全的行为,认真执行规章制度及操作规程。
(二)生产设备的各类报警装置、连锁信号必须保持完好,确保在设备发生异常情况时及时进行报警,对已报警的信号必须按操作规程进行检查和操作。严禁在设备发生故障时末经批准,采用控制信号短接或控制信号用其它物件强制锁定的方式作业。
(三)在重要的、危险性大的设备进行换辊和处理故障时规定两人配合操作(一人操作,一人监护)。对重要的、危险性大的设备密闭罩上下动作安装声光报警装置。
(四)在对设备进行检查、检修过程中,相关的操作台开关(按钮)必须挂有警示牌,有条件的应加安全锁,以免在检查、检修过程中其他人员误操作,严格执行开车确认制和自力项目的现场安全确认和挂牌制度。
十八、停用油过滤器淬火油喷溅伤人
2007年10月11日早上5时50分左右,南昌长力钢铁股份有限公司弹簧厂热处理工吴X站在PV生产线输送链旁3号淬火夹处正常夹钢作业时,PV线淬火油槽北侧、距吴X站位约6米的一只长期停用的油过滤器(直径约60cm、高约1.6米)顶部压盖密封垫突然被冲开约15公分一个缺口,过滤器中的淬火油成雾状喷出,喷溅到吴X身上后立即被热钢引燃,导致其脸部和身上90%多面积烧伤,经南昌市第一附属医院全力抢救,但因伤势严重抢救无效,于19日凌晨2点45分死亡。
事故原因: 1、PV线油泵后的油过滤器由于长时间停用,导致密封垫老化,被油压冲开15cm缺口,油瞬间喷出引起燃烧,是造成事故的主要原因和直接原因。
2、过滤器停用后管理不善,上端油出口管闸阀一直末关闭,使得过滤器长期带压,密封垫受热油腐蚀,老化严重,末得到及时更换,是造成事故的管理原因。
防范措施:
1、拆除油过滤器,完善油压监控系统,并举一反三,对所有带压油路设备进行隐患排查,做好相应的防范措施。
2、严格执行设备点检制度,强化对制度执行情况的检查和考核。
3、对职工进行一次油路管网设备、设施操作及火灾应急救护知识培训。 对事故责任人处理及对事故单位经济处罚:
(一)对事故相关责任人的处理:
1、弹簧厂热处理车间设备点检员柒XX,未能认真履行自身安全生产职责,对车间区域内的设备点检不到位,长期停用的过滤器上端出油闸阀一直没有关闭末能及时发现,对事故的发生负有直接责任,给予柒 XX行政记大过处分,人事关系转再就业中心。
2、弹簧厂生产机动科分管热处理片区的机械工程师杨XX,末能认真履行安全生产管理职责,长期停用的过滤器上端出油闸阀一直没有关闭未能及时发现,对事故的发生负有直
接责任,给予杨XX行政记大过处分,人事关系转再就业中心。
3、弹簧厂热处理乙班班长付XX,末能认真履行安全生产职责,对班组生产区域内的设备点检不到位,对事故的发生负有管理责任,给予付 XX撤销班长职务的处理。 4、弹簧厂热处理车间主任涂XX,未能认真履行安全生产管理职责,对长期停用的过滤器的点检、维护、管理不力,对事故的发生负有直接管理责任,给予涂XX撤销车间主任职务的处理。
5、弹簧厂生产机动科长罗XX,末能认真履行安全生产管理职责,对设备使用、维护、检修工作管理不到位,对事故的发生负有主要管理责任,给予罗XX撤销生产机动科长职务的处理。
6、弹簧厂分管设备副厂长肖XX,未能认真履行安全生产管理职责,对停用废弃设备管理不到位,对事故的发生负有直接领导责任,给予肖 XX撤销设备副厂长职务的处理。 7、弹簧厂分管安全生产副厂长王xx,未能认真履行安全生产管理职责,对事故的发生负有领导责任,给予王xx行政记过处分。
8、弹簧厂厂长樊XX、书记吴XX,未能认真履行安全生产管理职责,设备管理落实不到位,对事故的发生负有领导责任,给予樊XX行政记大过处分,建议党内给予吴XX纪律处分。
9、责成弹簧厂按照公司安全管埋制度,对其他相关责任人进行处理。
(二)对事故单位的经济处罚:
1、根据公司安全管理考核制度,扣减柒XX事故发生当月20%工资; 2、根据公司安全管理考核制度,扣减杨XX事故发生当月20%工资;
3、根据公司安全管理考核制度,发生工亡事故单位职工每人下浮一级工资一年;
4、根据南昌市安全生产监督管理局对”弹簧厂工亡事故“的结案批复,给予弹簧厂10万元经济处罚。
十九、起重机下挂稻壳袋 龙门钩坠落砸伤人
事故发生单位概况
事故发生单位是莱芜钢铁股份有限公司所属的莱芜钢铁股分有限公司炼钢厂,位于莱芜钢城区新兴路,是莱芜钢铁股份有限公司从事炼钢的生产企业,年产钢515万吨。 事故发生经过及救援情况
发生事故的起重机械情况:发生事故的起重机械由山东起重机厂于1994年7月制造,型号:63/16-16,于1994年12月投入使用,注册代码:40103712002005040442,2007年3月4日,莱钢集团特检站对其进行定期检验合格。8月21日,莱芜钢铁股份有限公司炼钢厂根据钢丝绳的使用周期,更换了钢丝绳。国家质检总局发出关于吊运熔融金属起重机械的意见后,菜钢集团特检站根据省质量技术监督局的要求和莱芜市面上质量技术监督局的通知,对该起重机进行了检验,发现:无重量限制器;无双限位;无超速保护,要求于2007年12月31日整改完毕。 10月23日,莱芜钢铁股份有限公司炼钢厂增加了一套接近式限位器,调试合格后投入使用。
事故发生经过:2007年10月26日,莱芜钢铁股份有限公司炼钢厂行车车间乙班行车一班起重机司机王xx开完班前会后,约7时50分到2#行车接上一班赵xx的班上白班,根据
班前会组长韩xx的安排检查限位器,首先检查主钩、副钩上升限位器,因当时主钩位置较高,先下降了一点主钩,接着起了起主钩,检查确认主钩上升限位正常,接着进行了副钩上升限位的试验,副钩电路跳闸(证明副钩上升限位正常),送上电后,王xx向下降了一点副钩,又进行了小车的行程限位开关试验,设备正常,王xx填写完点检卡后开始行车,9时左右,电修车间的电工徐xx对该起重机械电气线路,小车端子箱及主钩限位器日常巡检,末发现异常,后钳工白xx对机械设备进行了点检,未发现异常。这时,该起重机又和往常一样工作,期间工作正常。11时15分,王xx操作该起重机械在l#转炉右侧,将主钩吊运的铁水包吊运至主跨铁水包翻罐位,工作结束后,在龙门钩脱离铁水包吊耳后,王xx操作主钩上升过程中,王鹏德用手势告诉王xx要副钩,王xx看到后把副钩落了下去,小车继续开着向左走,王xx怕副钩落到土槽里,就坐在驾驶座上低头向东下方看,看到王鹏德和另外两个人在副钩上挂稻壳袋,看到他们挂好后,便直立起身子点了两下升副钩,这时主钩和龙门钩突然坠落,龙门钩将王鹏德(男,38岁,铁水工)砸在下面。
救援情况:发现起重机主钩附落导致龙门钩将王德鹏砸在下面后,炼钢厂立即通知120等相关人员进行抢救,经抢救无效死亡。同时,向莱芜钢铁集团有限公司安全生产部报告,莱芜钢铁集团有限公司安全生产部及时向莱芜市安全生产监督管理局、莱芜市质量技术监督局报告,封闭事故现场。莱芜市安全生产监督管理局、莱芜市质量技术监督局立即安排技术人员赴现场参加救援。
事故类别:起重伤害
事故直接经济损失:28万元 事故原因
1、莱芜钢铁股份有限公司炼钢厂起重机械作业人员未按照操作规程操作,操作失误,同时起重机两套上升限位器中一套与卷筒脱钩,另一套失灵,导致主钩钢丝绳过卷,断裂,主钩与龙门钩坠落,龙门钩击中在下方作业的王鹏德导致其死亡,是事故发生的直接原因,也是事故的主要原因。
2、莱芜钢铁股分有限公司炼钢厂设备检查人员末对起重机械安全保护装置进行检查,末保证安全保护装置灵敏可靠,也是事故发生的重要原因。
3、莱芜钢铁股份有限公司炼钢厂地面操作人员作业时,违反《起重机械安全规程》“进人悬吊重物下方里,应先与司机联系并设置支承装置“的要求和莱芜钢铁股分有限公司炼钢厂《起重机械作业规程》“起重机下作业应远离起重吊物“的规定,在起重吊物下作业,是事故发生的重要原因。
4、莱芜钢铁股份有限公司炼钢厂对职工安全教育力度不够,现场安全检查不到位,对起重机械作业人员、设备检查人员以及地面作业人员的违章行为未及时发现制止,也是事故发生的重要原因。
二十、危险辨识不严密 误听电话误操作
事故经过和原因分析
天津天铁冶金集团有限公司炼铁厂按计划定于10月24日7:40出铁后3高炉不点火休风,同时安排一些检修作业。炼铁厂机修车间在接到检修任务后,结合实际,将冷风管道内放风阀检修列入本车间检修之中,并根据作业内容制定了安全措施。
10月24日8:45分,3高炉休风后。机修车间的工段长赵xx(男,35岁,钳工,本工种工龄17年)、班长孙xx、实习生王x、焊工付xx4人进入工作现场,对放风阀管道人孔盖上