抗菌药物的合理应用及管理

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为加强对抗菌药物使用的管理，国家食品药品监督管理局发出通知，自2004年7月1日始， 全国未列人非处方药目录的各种抗菌药物(包括抗生素和磺胺类、喹诺酮类、抗结核、抗真菌药物) 在零售药店必须凭执业医师处方才能销售。2004年10月9 El，卫生部、国家中医药管理局、解放军总后卫生部联合颁布实施《抗菌药物临床应用指导原则》， 这是我国首次制定的全面、系统的针对抗菌药物合理应用的指导性文件。正确、合理地应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生、降低医药费用的关键。笔者结合El常工作， 对抗菌药物的合理应用及管理作一综述。

抗菌药物的合理应用

1．治疗性应用的基本原则抗菌药物应用是否正确、合理，基于两方面：有无指征应用，选用的品种及给药方案是否正确、合理。① 诊断为细菌性感染者，方有指征应用。② 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用。⑧ 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药： 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药动学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，各有不同的适应证。 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。

制订治疗方案时应遵循以下原则：品种选择： 根据病原菌及药敏结果选用。② 给药剂量： 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。⑧ 给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物； 重症感染、全身性感染者初始治疗应予静脉给药， 以确保药效， 病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。，④ 给药次数： 为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌， 应根据药动学和药效学相结合的原则给药。⑤ 疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异， 一般宜用至体温正常、症状消退后72～96h，对特殊情况，应妥善处理。⑥ 抗菌药物联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。由于药物的协同抗菌作JFfj，联合用药时心将毒性大的抗菌药物剂量减少：联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合?。

2．药物的选择

2．1明确诊断确定是否需用抗菌药物治疗。急性细菌性感染选用抗菌药物是必要的，但病毒感染时选用抗菌药物就没有必要。咽炎、咽痛及上呼吸道感染大部分为病毒引起，成用抗菌药物是无效的。可是普通感冒患者使用抗菌药物的情况比比皆是2．2明确致病菌 同一种细菌可引起几种疾病， 如葡萄球菌可引起阑、尾炎’、蜂窝组织炎、气管炎、心内膜炎、脑膜炎等 而同一种疾病也可

由几种细菌引起， 如感染性心内膜炎可由草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、肺炎链球菌等引起[21。因此，有抗葡萄球菌作用的青霉素可用于多种疾病的治疗。有明确的疾病诊断和明确的致病菌，选用药物就有了可靠的依据。

2．3了解药物的不良反应 选择药物时应将用药的安全性放在首位，选择具有合适抗菌谱的药物的同时应了解该药物不良反应的情况。癫痫患者或有癫痫史者应慎用氟喹诺酮类药物(因可能诱发癫痫)，孕妇禁用有胎毒性的药物

3．用药的疗程

应用抗菌药物时疗程要足， 以免感染复发：一般认为，抗菌药物最短疗程是5～7天，对一般急性感染，在体温恢复正常，症状消失后继续用药约大。

4．联合用药原则

4．1没有明确的指征不宜多种抗菌药物联合应用．伤寒或副伤寒单独选用氯霉素， 肺炎双球菌感染单用青霉素G等都会收到较好的疗效 。

4．2协同药物的选用 联合用药时要符合用药适应证，选用具协同作用的药物，一般两种药物联合应用即可，多种药物联合应用没有必要。治疗细菌感染， 青霉素类或头孢菌素类与氮基苷类联合应用最普遍，该联合具有明显的协同抗菌作用，可提高疗效：

5．严格控制预防用药

预防性应用抗菌药物应符合利大于弊的基本原则，应有明确的指征。应用时，应选用杀菌药物且疗程要短(风湿热、感染性心内膜炎、结核病等慢性病例除外)。外科手术预防用抗菌药物应针对所要预防的感染菌而选择药物，做到有的放矢；最佳预防给药时机是在麻醉诱导期或作切El前半小时(静脉给药)，使在组织受细菌污染时，病人血中及组织内药物浓度已达高峰。因此最适当的给药方法是手术切口前30rain静脉给药。预防性用药一般≤24h 预防性用药一般只需一种药物，多数不需联合用药。

6．合理用药要注意的几个问题

6．1氮基糖苷类的给药方案 氦基糖苷类1日1次用药已日益被广泛采用，其依据为：① 氨基糖苷类的肾毒性与药物在肾组织中的积聚量成正比，每日给药量相同时，1次给予较大剂遗者其肾组织和内耳组织内药物浓度较分次给药耆为低， 提示减少给药次数适当加大单次给药量可能减少药物在上述组织内的积聚量， 从而减低耳、肾毒性。② 对革兰阳性菌和革兰阴性蔚均有一定的抗生素后效应(PAE)，故可延长给药间期。⑧ 细菌对该类药物的适麻性耐药_4_。

6．2 B一内酰胺类给药方案p一内酰胺类为时间依赖性抗生素， 其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度(MIC)的时间，其抗菌原

则是适当缩短用药间隔时间，而不必增大每次剂量，一般3～4个半衰期投药1次，每日用药总量分3或4次给药( 。

6. 3氟喹诺酮类在儿童中的合理应用 本类药物在幼龄动物中引起的软骨损害限制了儿章患者的使用。目前多数学者认为本类药物不宜用于1 8岁以下骨骼乍长发育尚未完全的患。

6．4药理拮抗头孢唑啉钠静脉滴注同时口服罗红霉素片， 两者合用疗效可能下降。原因是前者是针对微生物繁殖期的杀菌药，后者是速效抑菌药， 两者合用罗红霉素可降低头孢唑啉的效价产生拮抗作用。阿奇霉素静脉滴注同时El服克林霉素胶囊，同时使用作用机制相似，均竞争细菌同一靶位，而拈抗同类药物。

6．5注意特殊病理、生理状况患者的应用 ① 肾功能减退患者，尽量避免使用肾毒性抗菌药物。② 肝功能减退患者应避免使用氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。

抗菌药物的使用管理

目前滥用抗菌药物现象十分严重，不仅造成浪费，还引起许多药源性疾患及诱导细菌耐药性发生。应进一步加强抗菌药物使用的管理力度，努力做到科学合理使用抗菌药物

1．造成抗菌药物滥用的主要原因

1．1医疗机构存在抗菌药物的不合理使用÷ 医师在选择抗菌药物时不注意药物的药动学特点，不遵循“最小有效剂量，最短必需疗程”的原则，不依据细菌培养和药物敏感试验结果，凭个人经验肓日选用药物：

1．2患者在自我药疗中的抗菌药物滥用。

1．3畜牧、水产等养殖业抗菌药物的滥用。抗菌药物作为饲料添加剂在实际使用中不规范，趟范围、超剂量、无停药期等现象常有发生，使人畜致病菌的耐药性增强， 畜产品中的药物残留更为人类健康带来隐患。

1．4医药工业的无序竞争。

1．5国家有关部门监督管理不力。

2．抗菌药物使用的管理措施

2．1加强组织领导， 完善管理体制：领导莺视和管理体制的建立是企业合理用药的关键所在。

2．2建立健全合理应用抗菌药物管理组织和制度：结合本企业实际情况，成立企业合理应用抗菌药物管理小组；制定符合本企业的抗菌药物合理使用管理制度；协调、监控企业抗菌药物的购进及使用；负责抗菌药物应用的指导、咨询工作。

2．3定期反馈信息：定期审查、总结抗菌药物使用情况。

2．4以疾病需要为准则，合理销售和使用抗菌药物。

2．5加强行政干预措施：国家有关部门应取消组方不合理、不良反应大的抗菌药物品种的文号，切实实施药品分类管理制度， 加强药物不良反应监测工作， 建立抗菌药物耐药监测体系。

3．加强人员培训，促进合理用药

随着医药科学的迅速发展，新型抗菌药物的品种日新月异，细菌的耐药谱也不停地发生变迁，抓好合理用药的摹础是抓好药学人员的合理用药观念。

3．1加强对药学人员合理应用抗菌药物及相关药理知识的培训；普及合理用药观念，不断更新相关知识，提高企业抗菌药物治疗水平。

3．2加强对患者(顾客)进行合理使用抗菌药物的宣传教育： 群众缺乏有关抗菌药物使用的必要知识，他们根据广告宣传点名买药， 针对此现象，通过向患者(顾客)发放健康教育处方，利用黑板报、健康教育橱窗、播放录像等方式进行宣教。

零售药店经营抗菌药物的管理

有效加强零售药店经营抗菌药物的管理，促进零售药店依法销售抗菌药物，切实保障群众合理用药，防止群众滥用抗菌药物

1．存在的主要问题和原因

1．1药品零售药店自身存在的问题① 普遍存在着驻店执业药师或从业药师配备偏少的问题。药店有驻店执业药师或从业药师的， 仅占药店总数的5％左右， 满足不了抗菌药物销售的需要。② 从业人员专业素质参差不齐。⑧ 零售药店受经济利益驱动，有盲目和不规范销售抗菌药物现象。药店单纯追求经济效益和患者治病心切随意购药的现象依然存在。

1．2患者(顾客)自身存在的认识误区 就目前的医药卫生知识普及程度来看，相当一部分群众还缺乏医药卫生知识，对抗菌药物缺乏深入的了解。② 重价格轻副作用，不管其副作用严重与否，盲目购进及使用抗菌药物，导致一些不良后果发生。

2．强化零售药店抗菌药物销售的管理

2．1加强法律法规宣传，提高经营人员和群众的认识① 印发和宣传《药品管理法》、《药品流通监督管理办法》、 《处方药与非处方药分类管理办法》(试行)、 《处方药与非处方药流通监督管理试行规定》和《关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知》等法律法规。②向广大群众散发“抗菌药物知识” 宣传资料，介绍这方面的知识， 以提高群众对抗菌药物的认识。

2．2琴售药店自身改进工作， 劫范抗菌药物的销售行为 ①增加非剑方药的品种， 以弥补抗菌药物销售委限带来的总销售量下降。② 努力劝谚购药者持执业医师处方购买抗菌物。⑧ 与医疗机构联系， 为购药者谚明病情， 向医疗机构求得合法的执、Il医师处方再进行抗菌药物销售。④ 售品药品监督管理部门加大监管力度促进零售药店凭执业医师处方销售菌药物。

合理用药的意义抗感染药物品种多，进展快，应用最广泛，但不合理用药现象也普逅存在， 如选药适应证不符， 起点意高，联合用药配伍不当，长期大量用抗菌药物引起本可避免的毒副反等。合理用药和减少药源性疾病将21世纪提高药学服务质量的巨大的孬统工程，通过合理用药可以最大限度地提高医药资源利用率，减少药源危害，做到优质、高效、低耗的药服务。抗菌药物合理应用及管理又一项综合、系统工程，需要全社会支持和重视，我们药学工作者应在断完善自身工作的过程中，推进社会化合理用药的进程。

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参考文献：

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