保险经纪机构设立申请表

工商管理部门核准机构名称 组织形式 住所 高级管理 人员基本情况 姓名 名称 姓名 姓名 真实性声明 注册资本(或出资额) 拟任职务 联系电话 员工人数 法人股东 基本情况 自然人股东 基本情况 委托代理人 持资格证书人数 出资额 出资比例 法人代表签字 出资额 出资比例 股东签字 性别 联系电话 郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。 股东及委托代理人签名： 注：一、本表需附以下材料：(1)全体股东、发起人或全体出资人指定的代表或共同委托代理人的证明;(2)可行性报告;(3)公司章程或合伙协议;(4)自然人股东、发起人或合伙人的身份证明复印件,非自然人股东、发起人的营业执照副本复印件及加盖财务印章的最近三年财务表报;(5)具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入帐原始凭证复印件;(6)企业名称预先核准通知书复印件;(7)内部管理制度;(8)拟任高级管理人员任职资格材料;(9)住所证明;(10)计算机设备方案等。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名处须本人签名。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。四、本表一式两份，申报机构住所所在地保监局和保监会各一份。

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保险经纪机构分支机构设立申请表

本机构基本情况 工商管理部门 核准机构名称 工商注册时间 住所 法定代表人 总经理 (或负责人) 员工人数 已设分支机构数量 名称 是否需增资 本机构及其分支机构是否受过保险监管部门以及工商、税务等部门的行政处罚，是否正在接受检查。 真实性声明 是 否 地址 拟设分支机构基本情况 联系电话 联系电话 持资格证书 人数 注册资本 (或出资额) 负责人 联系电话 增资金额 郑重申明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,愿承担相应法律责任。 机构盖章: 注:本表需附以下材料:一、(1)董事会或全体合伙人关于设立分支机构的决议; (2)拟设分支机构内部管理架构;(3)会计师事务所出具的保险中介机构上一会计年度的审计报告;(4)本机构上一年接受工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件;(5)拟任主要负责人的简历及相关证明材料;(6)营业场所使用权或所有权的证明文件;(7)需要增加资本金的,须具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入帐原始凭证复印件;(8)法人机构营业执照复印件;(9)已设分支机构名称、地址、负责人、工商注册时间及最近设立的分支机构营业执照复印件;(10)如受过行政处罚,需提供有关行政处罚书复印件。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名(盖章)处须本人签名(或单位盖章)。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。四、本表一式两份，机构住所所在地保监局和保监会各一份。

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保险经纪机构申请设立委托书

受托人 基本情况 姓名 性别 身份证件 名称 E-mail 工作单位 家庭住址 受托人职责 联系电话 传 真 身份证件号码 邮政编码 受托人代表全体投资人，全权办理申请设立保险经纪机构相关事宜：1、报送设立申请材料；2、领取受理通知书；3、领取行政许可决定书；4、办理保险监管部门要求的相关事宜。 法人股东 签章 自然人股东 签名 注：1、本表一式两份，申报机构住所所在地保监局和保监会各一份。2、法人股东签章处要求加盖本单位公章，不得使用部门章；自然人股东签名处要求本人签名。3、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。4、受托人变更需及时到保险监管部门变更委托书。

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保险经纪机构变更事项申请表

本机构基本情况 工商管理部门 核准机构名称 工商注册时间 住所 法定代表人 总经理（负责人） 员工人数 已设分支机构数量 联系电话 联系电话 持资格证书人数 注册资本 (或出资额) 变更事项 变更事项名称 变更前情况 变更后情况 变 更 内 容 说 明 注：1、保险经纪机构下列变更事项须经批准:变更注册资本或出资额，变更股东或合伙人，变更股权结构或出资比例，变更组织形式，分立或合并； 2、提交的其他材料以保险中介机构监督管理规定为准；3、填写内容须用计算机格式打印；4、须加盖印章方为有效；5、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码；6、本表一式两份，机构住所所在地保监局和保监会各一份。

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