（建议相关部门协商，统一格式） 十、运行病历（抽查病历）

1. 病情及风险评估及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱 2. 用药转抄及执行签字是否及时、齐全，相关人员资质。 3. 是否有跌倒坠床风险评估表

4．转诊、转科病历，有无知情同意（理由及不适宜的转诊转科风险） 5．医保病历医保范围外诊疗项目签署知情同意书。 6. 医嘱核对及处理

7. 相关检查（临床检验、影像学检查、腔镜检查等是否有说明，重要检查结果病历中是否有体现）

8. 诊疗计划是否有高级医师签字。 9. 查会诊单医师到位时间及资质 十一、看现场 （一）病室

1. 询问患者手术、介入、使用药物治疗、输血、输液前是否参与 2. 访谈患者知情同意内容

3. 鼓励患者向药学人员提供咨询（门诊）

4. ICU、新生儿室、手术室、急诊室（抢救、留观）、意识不清、语言交流障碍、输液、有创诊疗、住院患者使用腕带 （四）新生儿室

1. 访谈护士，制度职责护理常规及专业技术规范掌握情况，突发事件应急预案有专科性并演练。专业理论及技术培训、考核情况。

2. 1名护理人员负责≤6名普通患儿或3名重症患儿。

3. 新生儿室环境适宜，全部使用腕带识别身份，有安全管理制度并培训，有护理规范及护理质量专项考核标准并培训。

4. 查护理人员手卫生，看洗手干手设施。对暖箱、奶瓶、奶嘴有监测。 5. 新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。 6. 传染病患儿的消毒隔离制度并落实。

7. 高危新生儿和疑似传染病的新生儿有隔离措施，标识清楚。 8. 工作人员手细菌培养监测并达标

9. 询问是否有专人负责新生儿室感控工作并查记录追踪。 院务公开

向社会公开，提问行政人员，（院务公开谁负责，信息公开部门人员熟悉法律法规、制度职责、

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处理程序等，纳入年度目标管理，几种方式公开信息，

查看公开内容（医院资质、医疗质量、医疗服务价格、收费信息，便民措施、集中采购招标。行风建设等） 门诊楼、病房楼查询服务

院内公开三重一大、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况。多种形式方便职工获取，多种形式听取职工意见如座谈会、网络信息交流、职代会等，有效果评价。

四 现场访谈

紧急预案:

59.医院最近一次测试社区灾难紧急预案是在什么时候?根据测试结果，对计划做了哪些修改? 60.医院是否组织相关紧急状况的演习?有哪些工作人员参与?多久演习一次?查看相关演习总结和整改措施资料。

61医院是否参与政府部门组织的应急演练?查看记录。 62.医院是否有应急管理委员会?查看会议记录?

63.医院如何确认引起重大风险发生的主要内外灾难及流行病事件等? 查看灾害风险评估资料。 64.医院的紧急预案包括哪些?多久更新?如何在全院开展培训 I?现场查看医院每栋楼、每个病房中是否都贴有各项事件的紧急预案。 65.如何管理应急物资、设备?

(1)查看应急物资、设备管理制度和储备计划。 (2)现场查看应急物资、设备储备情况。

(3)应急物资、设备是否定期维护、保养，查看使用记录。

(4)根据应急物资、设备备用目录，抽查呼吸、复苏装置和药品，标识是否明显?是否呈备用状态? 66.是否定期进行心肺复苏技术培训/?对哪些工作人员?查看记录。

67.医院内是否发生过任何突发公共事件或紧急意外事件?如果有的话，查看记 录。

(二)医疗组

评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题:

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1.挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。

2.询问该病人的基本情况，诊断名称、人住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。 3.观察病历书写的基本情况

(1)整个病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名。 (2)错处用双画线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。 (3)病历排序正确。 (4)医嘱书写清楚、准确。

(5)实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。 (6)上级医生修改病历时注明修改日期、签名。 (7)主诊医生在病历中有审核、签名。 4.入院/转科。

(1)在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的? (2)询问病人如何入院?

1)该住院病人是否是转院的?记录在哪里可以看到?

2)该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的?记录在哪里可以看到? 3)在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗? 4)如何获取门诊病历/既往住院病历? 5)如何分配病人的床位?

6)若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办? (3)病人转入前需要了解哪些基本信息? (4)病人转院期间的安全由谁负责?

(5)你认为病人需要住院时，一般会要向病人或家属做哪些解释工作? (6)病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊? (7)什么特殊情况下可以转科? (8)描述病人入院或转科流程。

(9)病人转入前需要了解哪些基本信息?

(10)你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调? (11)医院对门诊和住院患者是否有2种以上的统一的身份识别?

(12)病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录/住院记录是否能及时获得?如何获得? (13)该病人是否是再次入院?是否有书写再次入院记录，是否符合要求?

5.有无既往用药情况的记录?尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物，是否注明? 6.在哪里可以看到病人的过敏史?观察是否包括食物与药物过敏。

7.你在工作中如何为有语言交流障碍的病人提供帮助，使其顺利地得到诊治?

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8.对入院新病人进行评估时，你主要评估哪些方面的内容?在哪里可以显示你已对病人进行了这些方面的评估?

9.治疗小组医生在病人入院后多少时间内，就初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，与病人及家属作交流并作书面记录?医院 的制度对此如何规定?

10.如果病人在外院进行了一些与本次入院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗?如果采纳，这些报告会保留在病历中吗? 11.病人入院后的诊断、治疗计划是什么? 12.在制订治疗方案时病人及家属是否参与? 13.首次评估在什么时候完成?

14.病人入院后第一天你开出了哪些医嘱?是否开出病人活动方面及饮食方面的医嘱? 15.新病人入院后在多少时间内你会就病人的诊断治疗情况与病人/家属进行交流? 16.入院后医生如何与病人或其家属沟通?沟通内容包括哪些? 17.观察入院记录是否在规定的时间内完成。 18.营养。

(1)有没有对新入院病人进行营养筛查?记录在哪里?筛查的流程是怎样的? (2)如果你发现病人有营养会诊需求，由谁决定向营养师提出申请?

(3)你有没有告诉病人饮食、活动方面的注意事项? (4)什么时候需要请营养师会诊?

(5)对筛查发现存在营养风险的病人，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方? (6)营养师的会诊在哪里? (7)营养会诊的时间有何规定?

(8)营养液开封后，如不能一次用完，怎么办? (9)饮食医嘱应考虑哪些需求?

(10)观察肠内营养剂的使用，肠内营养剂保存是否合理。 19.康复。

(1)有没有对新入院病人进行康复筛查?记录在哪里?筛查的流程是怎样的? (2)如果你发现病人有康复会诊需求，由谁决定向康复师提出申请?

(3)对筛查发现存在康复需求的病人开出会诊，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方? 20.你如何发现入院新病人是否存在疼痛问题?采取什么措施? 21.对在院病人你有无关注病人的疼痛问题?

22.在该病区住院的哪些特殊病人需要为其提供个性化的评估? 23.你对病人进行健康教育吗?有证据表明你为病人提供了教育吗?

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