模板1 ：反流性食管炎 浅表性胃炎 1.主观资料：

反酸，胃痛半月。

患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。 2.客观资料：

一般情况可，大小便正常。 辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。 3.评估：

反流性食管炎 浅表性胃炎 4.处置计划：

1. 吗丁啉片 2片 口服 1日2次 胃达喜片 2片 嚼服 1日3次 泮托拉唑肠溶片 1粒 口服 1日3次 2. 清淡饮食

模板2 ：反流性食管炎 1.主观资料：

反酸、烧心半月

半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。遂来诊。 2.客观资料：

PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。 辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎 反流性食管炎 3.评估：浅表性胃炎 反流性食管炎 4.处置计划：

1. 奥美拉唑胶囊 口服 1粒/3次 胃达喜咀嚼片 嚼服 2片/3次 枸橼酸莫沙比利片 口服 1片/3次 2. 清淡饮食。

处置计划：

1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天 2. 清淡饮食

模板3 ：急性肠炎 1.主观资料：

腹痛、腹泻1天

于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。 2.客观资料： PE:T 36.6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。 3.评估：

急性肠炎 4.处置计划：

1.抗感染、解疗。

胃U胶囊 口服 1片/3次

肠炎宁胶囊 口服 1粒/3次 蒙脱石散 口服 1包/3次 2.清淡饮食，少量多餐。

模板4 ：胃、十二指肠溃疡 1.主观资料：

反复上腹部隐痛3年，加重半月。 患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。 2.客观资料：

PE:BP 120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。 太和胃镜：胃、十二指肠溃疡 3.评估：

胃、十二指肠溃疡 4.处置计划：

1.泮托拉唑肠溶片 口服 1片/3次 2.胃达喜片 嚼服 2片/3次 3.莫沙必利片 口服 1片/3次

模板5 ：十二指肠溃疡 1.主观资料：

上腹痛10天。

患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。 2.客观资料：

PE：BP120/80mmhg,心肺听诊无异常。上腹部轻压痛，余无异常。 辅检：外院胃镜：十二指肠溃疡 3.评估：

十二指肠溃疡 4.处置计划：

1.奥美拉唑胶囊 口服 1粒/3次 胃达喜咀嚼片 嚼服 2片/3次 枸橼酸莫沙比利片 口服 1片/3次 2.清淡饮食。

处置计划：

1. 5%葡萄糖注射液250ml +奥美拉唑针40mg 静滴×3天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天 2. 清淡饮食

模板6 ：慢性胃炎 1.主观资料：

上腹痛半月

患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。 既往有慢性胃炎病史10年。 2.客观资料：

PE：BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。 辅检：2010年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂 3.评估：

慢性胃炎 4.处置计划：

1. 兰索拉唑胶囊 口服 1粒/3次 胃达喜咀嚼片 嚼服 2片/3次 胃U胶囊 口服 1片/3次 2. 清淡饮食。

处置计划：

1. 胃康灵胶囊 口服 1粒/3次 元和正胃片 口服 2片/3次 吗丁啉片 口服 1片/3次 2. 清淡饮食。

处置计划：

1. 5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg 静滴×3天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天 2. 清淡饮食。

模板7 : 急性呼吸道感染 1.主观资料：

咳嗽咳痰3天

患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。无发热、无头痛、无盗汗。自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。 2.客观资料：

查体：T 36.5℃，BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常。

3.评估：

急性呼吸道感染 4.处置计划：

1. 5%葡萄糖 250ml + 头孢哌酮钠3.0g 静滴 氨溴索注射液 100ml 静滴 2. 注意保暖。

模板8 ：急性上呼吸道感染 1.主观资料：

发热,乏力半天.

患者因受凉后感发热，全身无力半天。偶有头痛，感周身酸痛，无咽喉肿痛及咳嗽。遂來诊。 2.客观资料：

查体：T 38.9℃，BP 120/80mmHg，咽充血明显，扁桃体I度肿大，心肺听诊无异常。 3.评估：

急性上呼吸道感染 4.处置计划：

1. 四季感冒片 4片 口服 一日三次 抗病毒口服液 10ml 口服 一日三次 2. 建议多喝水。

模板9 ：急性上呼吸道感染 1.主观资料：

发热、头痛1天。 患者于1天前始发热，在家自测体温39℃，自服退烧药后头痛缓解，无恶心、呕吐及头晕。 2.客观资料：

PE：T 36.2℃，BP 120/80mmhg,咽红，扁桃体I°肿大，心肺听诊无异常。 3.评估：

急性上呼吸道感染

4.处置计划：

1.5%葡萄糖注射液250ml +头孢呋辛钠4.0 +利巴韦林注射液0.5 静滴 2.建议多喝水。

处置计划：

1.对症治疗

清热散结片 4片/3次 阿莫西林胶囊 2粒/3次 感冒胶囊 1粒/3次 2.注意休息，多饮水。

模板10 ：急性上呼吸道感染 1.主观资料：

鼻塞、乏力半天

患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕，伴全身乏力、四肢酸疼，无发热、咳嗽、咳痰，遂来就诊。 2.客观资料：

PE:T 37.2℃，BP 124/70mmhg,神清，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。 3.评估：

急性上呼吸道感染 4.处置计划：

1.抗感染治疗

四季感冒颗粒 1包/3次 阿莫西林胶囊 2粒/3次 感康 1片/3次 2.注意休息，多饮水。

处置计划：

1.抗感染治疗

布洛伪麻缓释片 1片/3次 罗红霉素胶囊 1粒/2次 2.注意休息，多饮水。

模板11 ：急性上呼吸道感染 1.主观资料：

发热3天。

患者三天前受凉后发热，伴头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等不适。 2.客观资料：

PE:T 37.2℃，BP 124/70mmhg,神清，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。 3.评估：

急性上呼吸道感染 4.处置计划：

1. Inj；5%Giucose 250ml Inj: cefabid 4.0 Inj: vivazole 0.5

Sij:iv.drop.qd×2 40gtt/min 2.注意保暖，多喝水。

模板12 ：急性上呼吸道感染 1.主观资料：

鼻塞、流涕3天。

患者3天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。 2.客观资料：

PE：T 36.5℃，BP 120/70mmHg，咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常。 3.评估：

急性上呼吸道感染 4.处置计划：

1.感冒软胶囊 1盒 2.炎可宁片 1盒

模板13 ：泌尿系感染 1.主观资料：

尿急、尿频，伴尿痛1天。 患者于昨天无诱因出现尿急、尿频伴尿痛，无肉眼血尿，改变体位后无缓解，遂来就诊。 2.客观资料：

查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。 辅检：尿常规：wbc++ ，血常规：wbc 14.5/L 3.评估：

泌尿系感染

4.处置计划：

1.抗感染治疗。

0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9g 静滴×3天 0.2%左氧氟沙星注射液 200ml 静滴×3天 2.多饮水，注意个人卫生。

处置计划：

1.抗感染治疗。

0.9%氯化钠注射液250ml+美洛西林针3.0g 静滴×3天 0.2%左氧氟沙星注射液 200ml 静滴×3天 2.多饮水，注意个人卫生。

处置计划：

1.抗感染治疗。

三金片 口服 4片/3次

左氧氟沙星胶囊 口服 2片/3次 2.多饮水，注意个人卫生。

处置计划：

1.抗感染治疗。

石淋通片 口服 4片/3次

诺氟沙星胶囊 口服 2片/3次 2.多饮水，注意个人卫生。

处置计划：

1.抗感染治疗。

呋喃妥因片 口服 2片/3次

碳酸氢钠片 口服 2片/3次 2.多饮水，注意个人卫生。

模板14 ：脑萎缩 1.主观资料：

头痛，头晕2天。

患者于2天前晨起感头痛，呈闷痛，伴头晕。偶有天旋地转感，1-2分钟后自行缓解，无恶心呕吐，无视物昏花。 2.客观资料：

查体：T 36.2℃，BP 140/80mmHg，指鼻试验阴性，一般情况下大小便正常。 辅助检查：（2015-01-04）外院CT示：脑萎缩 3.评估： 脑萎缩 4.处置计划：

1. 扩管、改善微循环（丹参、血塞通）。 2. 坚持户外锻炼。

模板15 ：大脑供血不足 1.主观资料：

头痛，头晕3天

患者于3天前出现头痛，呈阵发性、针刺样，伴头晕、视物模糊，无恶心、呕吐，自服药物后效果欠佳，遂来就诊。 2.客观资料：

查体：BP 140/90mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，病理体征（-）。 3.评估：

大脑供血不足 4.处置计划：

1 .扩管、改善循环等对症治疗

0.9%氯化钠注射液250ml+川芎嗪针120mg +胞磷胆碱0.75 静滴×3天 0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针600mg 静滴×3天 2. 注意休息，适当锻炼。

处置计划：

1.扩管，改善循环等对症治疗。

0.9%氯化钠注射液250ml+丹参30ml 静滴×3天 0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针600mg 静滴×3天 2.注意休息，适当锻炼。

处置计划：

1.扩管，改善循环等对症治疗。

0.9%氯化钠注射液250ml+红花注射液20ml 静滴×3天 0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针400mg 静滴×3天 2.意休息，适当锻炼。

模板16 ：阑尾炎 1.主观资料：

转移性右下腹隐痛3天

患者3天前出现下腹隐痛，以脐周为主，昨天转移到右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热。 2.客观资料：

PE：T 36.2℃，BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。腹平软，麦氏点压痛伴反跳疼。

辅检：无 3.评估： 阑尾炎 4.处置计划：

转上级医院进一步诊治。

模板17 ：胆囊炎 1.主观资料：

上腹部疼痛2小时。

患者2小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，并向右肩胛部放射痛，伴恶心呕吐，无发热及头痛。 2.客观资料：

PE：T 36.2℃，BP 100/70mmhg,痛苦面容，心肺听诊无异常。腹平软，右上腹部轻压痛。

辅检：腹部B超示：胆囊壁毛糙 ；心电图：正常。 3.评估： 胆囊炎 4.处置计划：

1. 抗炎对症治疗。

5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠 4.0g+地塞米松针 3mg 静滴×3天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天 2. 清淡饮食，忌油腻。

模板18 ：支气管炎 1.主观资料：

咳嗽咳痰3天

患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。自服止咳药（药名不详）效果欠佳，遂来诊。 2.客观资料：

PE：T 36.9oC,P 86次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ/Ⅱ度肿大，双肺呼吸音稍粗，有少许哮鸣音。 3.评估：

支气管炎 4.处置计划：

1. 5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠 4.0g 静滴×3天 0.9%氯化钠注射液250ml+痰热清 10ml 静滴×3天 2.注意保暖，多喝水。

模板19 ：带状疱疹 1.主观资料：

腋下疼痛6天

患者6天前出现腋下闷疼，不向它处放射；1天前腋下出现成簇疱疹，疼痛明显，夜不能寐。 2.客观资料：

PE：T 36.9oC，BP 120/80mmHg，神清，见腋下中线处有成簇疱疹，呈带状分布。

辅检：心电图正常。

3.评估：

带状疱疹 4.处置计划：

1.抗病毒止痛治疗(芬必得胶囊 阿昔洛韦软膏）

5%葡萄糖注射液250ml+更昔洛韦针0.5g 静滴×3天 2.注意休息。

模板20 ：鼻出血 1.主观资料：

患者3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大自行用纸塞压后血自止，近3天时有反复出血。 否认高血压病史。 2.客观资料：

PE：BP 120/70mmHg，左侧鼻腔有血痂堵塞。 3.评估：

鼻出血 4.处置计划：

1.连续监测血压； 2.忌挖鼻孔；

3.若反复鼻出血，建议到上级医院进一步评估。

模板21 ：右耳异物 1.主观资料：

患者半小时前用棉签掏耳，不慎将棉絮掉入耳内，无头痛及头晕。 2.客观资料：

PE：见右耳道内一白色棉絮 3.评估：

右耳异物 4.处置计划：

1.用异物钩将棉絮取出 2.健康教育

模板22 ：鼓膜炎？ 1.主观资料：

患者一天前出现右耳剧痛、闷胀感，听力稍有下降，无发热、咽痛及肌肉酸痛。

2.客观资料：

PE:T 36.5℃，BP 120/75mmHg，耳廓无皮疹及红肿。 3.评估：

鼓膜炎？ 4.处置计划：

建议到上级医院进一步评估

模板23 ：耵聍栓塞 1.主观资料：

双耳听力减退2天。

患者2天前出现双耳堵塞闷胀，偶有耳鸣，无耳痛、耳道流脓。 2.客观资料：

PE:BP 130/70mmHg，见双侧耳道被棕黑色块状物填塞，触之软。 3.评估：

耵聍栓塞 4.处置计划：

1.掏耵聍

2.滴耳液 1支 外用

模板24 ：慢性外耳道炎 1.主观资料：

双耳瘙痒2月。

患者近2月来常感耳内瘙痒，挖耳后有短暂缓解，有时耳内有少量黄色水样分泌物，偶有耳鸣。 2.客观资料：

PE：耳部外耳道无红肿，侧壁附有薄层黄色痂皮 3.评估：

慢性外耳道炎 4.处置计划：

1. 避免搔抓，保持耳道干燥。 2. 滴耳液 1支 外用

模板25 ：双下肺感染 1.主观资料：

胸片示双下肺部感染，要求抗炎治疗。 2.客观资料：

PE：T 36.5℃，双肺可闻及干性啰音。 3.评估：

双下肺感染 4.处置计划：

1. 抗炎治疗

5％葡萄糖250ml + 头孢替唑 4.0g 静滴×3天 2. 注意保暖。

模板26 ：宫颈LEEP术后 1.客观资料：

宫颈LEEP术后3天，要求抗炎治疗。 2.客观资料： 无 3.评估：

宫颈LEEP术后 4.处置计划：

1.抗炎治疗

5％葡萄糖250ml + 克林霉素 1.2g 静滴×3天 2.注意个人卫生。

模板27 ：盆腔炎 1.主观资料：

经期，要求抗炎治疗；既往有慢性盆腔炎病史。 2.客观资料： 无 3.评估：

盆腔炎 4.处置计划：

1.抗炎治疗

0.2%左氧氟沙星200ml + 0.2%替硝唑 200ml 静滴×3天 2.注意个人卫生。

模板28 ：左腿骨折 1.主观资料：

腿骨折2天，要求抗炎治疗。 2.客观资料：

PE：左小腿石膏固定，左脚肿胀。 3.评估：

左腿骨折 4.处置计划：

1.抗炎治疗

5％葡萄糖250ml + 头孢哌酮 4.0g 静滴×3天 2.抬高患肢。

模板29 ：心动过速 1.主观资料:

胸闷、心慌2小时。

患者于2小时前生气后出现胸闷，无压榨感，感心慌，无气促及窒息感。 2.客观资料：

PE:BP 100/60mmHg，心率120bpm，律齐，无杂音； 辅助检查：心电图：心动过速 3.评估：

心动过速 4.处置计划：

1.心理疏导；

2.脑心舒口服液 10ml×1盒

模板30 ：胆囊炎术后 1.主观资料：

胆囊炎术后9天，要求拆线。 2.客观资料：

PE：见腹部伤口无红肿、无渗出。 3.评估：

胆囊炎术后 4.处置计划：

1.伤口拆线； 2.健康教育。

模板31 ：阑尾炎术后 1.主观资料：

急性阑尾炎术后9天，要求拆线。 2.客观资料：

PE：见腹部伤口无红肿、无渗出。 3.评估：

阑尾炎术后 4.处置计划：

1.伤口拆线； 2.注意休息。

模板32 ：痛风 1.主观资料：

昨夜突起右脚趾红肿、热、痛，晨起行走不便；既往有“痛风”病史。 2.客观资料：

PE：见有家拇指趾关节红、肿，拒摸。 3.评估： 痛风 4.处置计划：

1.痛风舒片 1盒

2.忌酒及高蛋白饮食。

模板33 ：腰椎间盘突出 1.主观资料：

患者间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射性痛4天，既往有腰椎间盘突出病史，4天前因劳累过度，致腰痛加重，伴右下肢放射痛。 2.客观资料：

PE：表情痛苦，L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛（+），右下肢直腿抬高试验阳性。 3.评估：

腰椎间盘突出 4.处置计划：

1.康复理疗； 2.避免劳累过度。

模板34 ：急性会厌炎 1.主观资料：

晨起自觉咽部疼痛，1小时前感疼痛加剧，伴咽部异物感，乏力、畏寒。 2.客观资料：

PE：T 38℃，BP 120/70mmHg，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁可见数个绿豆大滤泡，会厌充血明显。 3.评估：

急性会厌炎 4.处置计划：

1.抗炎治疗

5％葡萄糖250ml + 头孢哌酮 4.0g 静滴×3天 2.建议多喝水。

模板35 ：位置性眩晕 1.主观资料：

患者于2天前每于卧位或右侧卧位时出现短暂性眩晕，每次发作持续约40秒，伴有恶心、呕吐，无听力下降。

3月前曾类似发作一次，CT检查无异常。 2.客观资料： PE：T 36.7℃，BP 120/85mmHg，耳部无畸形，水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。 3.评估：

位置性眩晕 4.处置计划：

1.眩晕宁片 口服 一日二次 12片×1盒 2.注意休息

模板36 ：梅尼埃病 1.主观资料：

患者无诱因出现眩晕，持续3-4个小时，视物模糊，伴恶心、呕吐，头晕、头胀，无意识丧失，右耳听力下降、耳鸣。 既往有梅尼埃病史。 2.客观资料：

PE：一般状况可，BP 130/80mmHg，水平旋转性眼震2度。 3.评估：

梅尼埃病 4.处置计划：

1.丹参、血塞通静脉滴注； 2.胃复安肌注；

3.若头晕缓解不明显，建议到上级医院进一步诊治。

模板37 ：右耳外伤 1.主观资料：

右耳外伤1小时。1小时前患者被人手掌打伤右耳，先右耳疼、流血、嗡嗡响，患者无眩晕，无头痛及恶心等不适。 2.客观资料：

PE：痛苦貌，右耳廓无畸形，外耳充血，无渗血，有血迹。 3.评估：

右耳外伤 4.处置计划：

转上级医院进一步诊治

模板38 ：耳鸣原因待查 1.主观资料：

左耳鸣一周

患者近一周无诱因出现耳鸣，听力变化不明显，无眩晕及恶心、呕吐，无上感及外伤史，近一周睡眠差，无高血压、冠心病史。 2.客观资料：

PE：一般情况可，BP 130/80mmHg，左耳廓无畸形，无红肿及渗出。 3.评估：

耳鸣原因待查 4.处置计划：

1.耳聋左慈丸 口服 一日三次 1盒 2.心理疏导

3.若耳鸣不明显缓解，建议到上级医院进一步诊治。

模板39 ：淋巴结炎 1.主观资料：

患者2天前无意摸到下颌淋巴结肿大，近1天感疼痛明显，无发热及头痛。 2.客观资料：

PE：T 36.5℃，咽充血明显，扁桃体无肿大，触诊下颌淋巴结蚕豆大，活动度可，按压痛明显。 3.评估：

淋巴结炎 4.处置计划：

1.清热散清片 24片×1盒 2.必要时行彩超检查。

模板40 ：智齿冠周炎 1.主观资料：

左下磨牙后区疼痛，咽痛，吞咽时疼痛加重来诊。 2.客观资料：

PE：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8牙周牙龈红肿，探及有浓溢出。 3.评估：

智齿冠周炎 4.处置计划：

1.甲硝唑胶囊 口服 一日三次 2.炎症退后拔除智齿

模板41 ：急性牙髓炎 1.主观资料：

左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，夜间疼痛明显。 2.客观资料：

PE：左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，冷、热刺激疼痛加剧。 3.评估：

急性牙髓炎 4.处置计划：

开髓引流后作根管治疗。

模板42 ：上颌牙缺失 1.主观资料：

上颌牙拔除三月余，要求修复。 2.客观资料：

PE：上颌牙缺失，牙槽骨、牙槽背愈合良好。 3.评估：

上颌牙缺失 4.处置计划：

上颌半口活动修复

模板43 ：右上牙震荡 1.主观资料：

上前牙因撞击疼痛1小时，感患牙有伸长感，咬合痛。 2.客观资料：

PE：右上牙，牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩击痛，冷热反应迟钝。

3.评估：

右上牙震荡 4.处置计划：

1.松牙固定；

2.若牙变色及时做根管治疗。

模板44 ：根尖脓肿 1.主观资料：

右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月。 2.客观资料：

探：右上2残根，根管外露，探不通，右上4颈部锲状缺损并发深龋。 3.评估：

根尖脓肿 4.处置计划:

根管治疗

模板45 ：急性会厌炎 1.主观资料：

患者受凉后晨起自觉咽部疼痛5小时，2小时前自感咽疼加剧。1小时前感咽部有球状物阻塞，同时有乏力、畏寒。 2.客观资料：

PE：T 38℃,BP 12080mmHg,呼吸平稳，口臭明显，咽部有较多分泌物，会厌充血，高度肿胀呈球形。 3.评估：急性会厌炎 4.处置计划：

１．5％葡萄糖注射液＋头孢替唑4.0＋地塞米松磷酸钠注射液5mg 静脉滴注 ２．症状若缓解不明显建议到上级医院进一步诊治。

模板46 ：咽炎 1.主观资料：

咽部异物感１月。

发病来时有轻度咽痛，咽部发干，无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。 2.客观资料：

PE：Ｔ36.5℃，眼充血，咽喉壁淋巴滤泡明显增生，舌扁桃体增生。 3.评估：咽炎 4.处置计划 ：

1.慢严舒柠颗粒 1袋 口服 一日三次 2.咽炎片 3片 口服 一日三次 3.控制情绪，清淡饮食。

模板47 ：急性化脓性中耳炎 1.主观资料：

右耳痛3天伴流脓1天。

患者3天前出现头痛、鼻堵、轻低热，继而出现右耳痛，今晨起出现右耳有分泌物流出。 2.客观资料：

PE：右耳道可见多量黏脓性分泌物 3.评估：

急性化脓性中耳炎 4.处置计划：

1．右耳道清理

2．左氧氟沙星片 ２片 口服 一日三次 头孢克圬片 ２片 口服 一日三次

模板48 ：急性外耳道炎 1.主观资料：

挖耳后右耳剧痛１天。 患者昨日用发卡掏耳，不久便出现右耳痛，张口时加重，无脓性分泌物流出。 2.客观资料：

查体：右耳屏压痛，耳廓牵拉痛（＋），外耳道皮肤肿胀，轻度充血，无分泌物

3.评估：

急性外耳道炎 4.处置计划；

1．罗红霉素分散片 口服 １片 一日三次 2．忌挖耳。

模板49 ：急性外耳湿疹 1.主观资料：

有耳痒伴流黄水3天。

患者3天前无明显诱因出现右耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现右耳道流大量黄水，不粘。 2.客观资料：

PE：耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出，肿胀，黄色痂皮覆盖。 3.评估：

急性外耳湿疹 4.处置计划：

1．维肤膏 外用

2．氯雷他定胶囊 １粒 口服 一日一次

模板50 ：椎基动脉供血不足 1.主观资料：

眩晕2天。

患者2天前无诱因出现眩晕，于卧位或右侧卧位时眩晕明显，伴有恶心、呕吐，2分钟后自行缓解。 2.客观资料：

PE：T 36.5℃ ，BP 120/80mmHg，神情，前庭功能试验阳性 3.评估：

椎基动脉供血不足 4.处置计划：

1.盐酸氟桂利嗪胶囊 2粒 口服 一日三次 2.若眩晕频发建议到上级医院进一步诊治。

模板51 ：梅尼埃病 1.主观资料:

患者昨日无诱因出现眩晕，发作时持续3-4小时，视物旋转，伴恶心呕吐，右耳听力下降，有耳鸣。 2.客观资料：

PE：T 36.9℃，BP 130/80mmHg，平旋转性眼震2度。 3.评估：

梅尼埃病 4.处置计划：

1.注意休息。

2.镇脑宁胶囊 4粒 口服 一日三次 3.必要时建议CT检查。

模板52 ：鼻炎 1.主观资料：

间断性双侧鼻堵二年余。

两年前感冒后开始出现双侧间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，不伴打喷嚏、鼻痒、头痛及头晕。 2.客观资料：

PE：双侧下鼻甲粘膜肿胀，慢性充血，鼻中隔无明显偏曲 3.评估： 鼻炎 4.处置计划：

1.滴鼻液 外用

2.千柏鼻炎片 4片 口服 一日三次 3.鼻通贴 外用

模板53 ：鼻窦炎 1.主观资料：

右侧头痛，流脓涕，鼻塞一周余。 2.客观资料：

太和医院CT示：鼻窦炎 3.评估：

鼻窦炎 4.处置计划：

1.滴鼻液 外用

2.5%葡萄糖注射液 + 克林霉素磷酸酯1.2g 静滴×3天

模板54 ：支气管炎 1.主观资料：

患者4天前无明显诱因出现咳嗽、无咳痰，无发热及恶心呕吐，曾自服咳特灵胶囊效果欠佳，今来诊。 2.客观资料：

PE：T 36.℃，BP 110/70mmHg，咽充血，心律齐，左下肺可闻及少许干性啰音。

3.评估：

支气管炎 4.处置计划：

1.肺宁分散片 2片 口服 一日三次 2.阿奇霉素分散片 1片 口服 一日三次

模板55 ：慢性阻塞性肺疾病 1.主观资料：

咳嗽、胸闷、气短2年，加重3天。

患者2年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉滴入激素类药物可缓解。近3天发作频繁，活动后感气促、咳喘加重。 2.客观资料：

PE：T 36.5℃，呼吸促、咽充血、桶状胸、两肺呼吸音底，闻及哮鸣音。 3.评估：

慢性阻塞性肺疾病 4.处置计划：

1.止咳宝胶囊 2粒 口服 一日三次 2.罗红霉素分散片 1粒 口服 一日三次 3.注意保暖。

模板56 ：急性上呼吸道感染 1.主观资料：

咳嗽、声音嘶哑2天。

患者2天前受凉后渐起咳嗽，无痰，继而声音嘶哑，无发热及头痛。 2.客观资料：

查体：一般情况好，无发热，咽充血明显，咽喉壁可见数个黄豆大小滤泡，心肺听诊无异常。 3.评估：

急性上呼吸道感染 4.处置计划：

1.消炎止咳片 2片 口服 一日三次 2.四季感冒片 2片 口服 一日三次 3.建议少说话多喝水。

模板57 ：药疹 1.主观资料：

患者3天前因服用头孢拉定胶囊后四肢、躯干出现粟粒样红色斑丘疹，压之不褪色，自觉微痒。 2.客观资料：

一般情况可，躯干四肢可见密集粟粒样红色斑丘疹。 3.评估： 药疹

4.处置计划：

1.停用头孢拉定胶囊

2.西替利嗪片 1片 口服 一日一次

模板58 ：左上牙缺失 1.主观资料：

左上牙拔出半年，要求修复。 2.客观资料：

检查：左上6缺失，左上5.7良好稳定，咬合关系正常。 3.评估：

左上牙缺失 4.处置计划：

固定桥修复

模板59 ：龋齿 1.主观资料：

右下牙进食嵌塞痛一周 2.客观资料：

检查：右下牙6颌面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，探诊有轻度酸痛。 3.评估： 龋齿 4.处置计划：

1.常规去龋，备洞 2.永久填塞。

模板60 ：下切牙边缘性牙龈炎 1.主观资料：

下前牙出血一周来诊 2.客观资料：

检查：下切牙颈部牙石一度沉积，牙龈充血发红，牙龈乳头肥大光亮，牙龈沟深度3mm，轻探出血。 3.评估：

下切牙边缘性牙龈炎 4.处置计划：

1.洁牙

2.保持口腔卫生。

模板61 ：左下6急性化脓性根尖周炎 1.主观资料：

左下牙肿胀3天 2.客观资料：

检查：左下6龋深及髓，无探痛，松动3度，根尖部红肿，扪痛，有波动感。 3.评估：

左下6急性化脓性根尖周炎 4.处置计划：

1.开髓引流 2.根管治疗

模板62 ：牙周炎 1.主观资料：

下前牙处常有脓液溢出一月余 2.客观资料：

检查：右下1.2，左下1.2排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周有脓液。 3.评估：

牙周炎 4.处置计划：

1.洁牙

2.口腔卫生宣教。

模板63 ：根尖周炎 1.主观资料：

左下后牙牙龈起疱三月余 2.客观资料：

根尖周炎 3.评估：

根尖周炎 4.处置计划：

1.开髓

2.根管治疗。

模板64 ：6牙隐裂 慢性牙髓炎 1.主观资料：

左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3月。 2.客观资料：

6颌面可见一近远中向隐裂纹，冷热诊疼痛，咬诊疼痛。 3.评估：

6牙隐裂 慢性牙髓炎 4.处置计划：

开髓治疗

模板65：智齿冠周炎 1.主观资料：

左下后牙肿痛7天，伴发热3天。 2.客观资料：

检查：左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，牙龈红肿、触痛，可见少量脓性分泌物。 3.评估：

智齿冠周炎 4.处置计划：

1.冠周冲洗引流，局部上药。

2.克林霉素磷酸酯+替硝唑 静脉滴注 3天 3.待炎症消除后拔出患牙。

模板66 ：咽峡炎 1.主观资料：

咽痛伴咽痛3天。

患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病以来伴头痛，全身乏力，无张口困难，无寒战，抽搐。 2.客观资料： PE:T 37℃,心率80次/分，咽隐窝无新生物，口咽黏膜明显充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物。 3.评估：

咽峡炎 4.处置计划：

1.5%葡萄糖250ml+头孢哌酮舒巴坦针4g+病毒唑0.5g 静滴×3天 2.建议多喝水

模板67 ：急性支气管炎 1.主观资料：

患者2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9℃，曾服布洛芬等药物无效来诊。 2.客观资料：

PE：T 38.2℃，心率105次/分，心率齐，双肺可闻及干性啰音，腹平软。 3.评估：

急性支气管炎 4.处置计划：

1.咳克平胶囊 24粒×1盒 2.阿奇霉素分散片 12片×1盒 3.建议多喝水

模板68 ：急性呼吸道感染 1.主观资料：

患者3天前受凉后出现流涕、咽痛，无咳嗽咳痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。 2.客观资料：

PE:T 36.5℃，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清。 3.评估：

急性呼吸道感染 4.处置计划：

1.布洛伪麻片 12粒×1盒 2.蒲地兰消炎片 48粒×1盒 3.注意保暖，多喝水。

模板69 ：急性上呼吸感染 1.主观资料：

鼻塞、流涕、咳嗽3天。

患者3天前受凉后出现鼻塞、流涕、咳嗽、无咳痰，无恶心呕吐。 2.客观资料：

PE：T36.8℃，咽充血，心率齐，双肺呼吸音清 3.评估：

急性上呼吸感染 4.处置计划：

1.5%葡萄糖250ml+ 克林霉素0.6g +病毒唑0.5g 静滴×3天 0.9%氯化钠250ml + 炎琥宁200mg 静滴×3天 2.建议多喝水

模板70 ：支气管哮喘 1.主观资料：

反复出现胸闷、咳嗽、气喘，用药及诊断不详，平日经常自服抗炎平喘药，症状可基本稳定，今日上述症状加重来诊 2.客观资料：

PE:T 36.5℃，BP 110/70mmHg,双肺呼吸音粗，哮鸣音散在，余无异常。 3.评估：

支气管哮喘 4.处置计划：

1.喘定片 12片×1盒 2.消炎止咳片 18片×1盒

模板71 :鼻炎 1.主观资料：

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天.

患者4天前受凉后出现双侧鼻堵，流水样鼻涕，嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适，头痛。 2.客观资料：

PE:鼻黏膜充血，肿胀，鼻道可见水样鼻涕。 3.评估： 鼻炎 4.处置计划：

1.防芷鼻炎片 24片×1盒 2.氯雷他定片 12粒×1盒

模板72 ：急性化脓性扁桃体炎 1.主观资料：

发热、咽痛3天。

患者3天前受凉后渐起发热、咽痛，伴头痛及全身乏力。 2.客观资料： PE:T 38.5℃，急性面容，口腔黏膜明显充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，余无异常。 3.评估：

急性化脓性扁桃体炎 4.处置计划：

1.5%葡萄糖注射液+头孢哌酮舒巴坦针4.0+利巴韦林针0.5 静滴×3天

2.建议多喝水。

模板73 ：肾结石 1.主观资料：

左下腹疼痛1小时。

患者1小时前突感左下腹疼痛，疼痛呈持续性，体位改变疼痛不缓解。无恶心呕吐，无发热。

2.客观资料：PE：BP 100/60mmhg,痛苦貌，左肾区叩击痛。 辅检：尿常规：wbc+ Rbc++ 肾脏B超：左肾小结石 3.评估：

左肾小结石 4.处置计划：

1.解痉止痛治疗

5%葡萄糖注射液250ml+克林霉素针0.9+654-2 10mg 静滴 2.多喝水

模板74 ：盆腔炎 1.主观资料：

下腹坠胀痛半月。

患者半月前感下腹持续性坠胀痛，伴腰酸痛、白带增多，无发热。 2.客观资料： 一般情况可，大小便正常。

妇检：外阴阴道畅 ，宫颈光滑，白带多，色黄。宫体压痛明显。 3评估：

盆腔炎 4.处置计划：

1.对症治疗

妇炎康复片 4片/3次 抗宫炎片 6片/3次 2.注意个人卫生。

模板75 ：低血糖 1.主观资料：

头晕、面色苍白10分钟。

患者10分钟前在公交车上突感头晕，两眼发黑，继而冒冷汗，感恶心，未吐。自服酸奶后症状缓解。 2.客观资料：

PE：T 36.3℃，P 50次/分，BP 100/60mmHg，面色苍白，心肺听诊无异常。 辅检：BS 3.4 mmmol /L 3.评估： 低血糖 4.处置计划：

1.50%葡萄糖注射液 10ml 口服 2.建议合理膳食。

模板76 ：便秘 1.主观资料：

排便费力，便干结2月。

患者2月前出现排便费力，平均4天结一次大便，量少、干、呈硬结状，伴排便不尽感，偶有下腹痛。 2.客观资料：

PE：BP 120/80mmhg，下腹轻压痛； 辅检：太和医院肠镜检查：无异常。

3.评估： 便秘 4.处置计划：

1.对症治疗

麻仁丸 口服 6g/3次

通便灵胶囊 口服 2粒/3次

2.适量运动、养成每天定时排便的习惯。

模板77 ：高脂血症 1.主观资料：

头痛头昏3月。

患者3月前出现头痛，感头部发紧发木，头昏昏沉沉，无恶心呕吐及视物昏花。

2.客观资料：

PE：BP 120/80mmhg ，咽无充血，心肺听诊无异常；

辅检：血脂：甘油三脂2.3mmol/L ，胆固醇 6.1mmol/L ； 3.评估：

高脂血症 4.处置计划：

1.辛伐他汀片 口服 10mg/晚服 拜阿司匹林片 口服 100mg/晚服 2.加强户外锻炼，减轻体重。

模板78 ：痛风 1.主观资料：

左拇指关节肿胀痛1天。

患者于昨日渐起左拇指关节肿胀痛，活动不便。无发热、无全身酸痛。 2.客观资料：

PE：T 36.5℃，BP 120/80mmHg，搀扶来，体检见左拇指关节红、肿明显。 辅检：尿酸：552mmol/L 3.评估： 痛风 4.处置计划：

1.秋水仙碱片 口服 1片/3次 2.适量活动，低蛋白饮食。

模板79 ：右手手指挤压伤 1.主观资料：

右手指挤压伤1小时。

患者于1小时前不慎被车门挤伤后，右手手指红肿，剧痛，无心悸，气促，无恶心呕吐，遂来就诊。 2.客观资料：

PE：BP 120/80mmHg，神清，痛苦面貌，心肺听诊无异常，右手手指红肿，活动无明显受限。 3.评估：

右手手指挤压伤

4.处置计划：

1.清理伤口，包扎换药。 2..予以活血化瘀等药物。 云南白药喷雾1瓶 3次/日

三七伤药片 1片1次 3次/日

3.注意观察手指末梢血液循环，伤口换药。

模板80 ：便秘 1.主观资料：

大便干结3天。

患者近3天无明显诱因出现下腹坠胀，大便干结，无腹泻，无咽喉疼痛等不适，自服“一清颗粒”后效果欠佳，遂来就诊。 2.客观资料：

PE：BP 140/90mmHg，咽部轻度充血，心肺听诊无异常，腹平软，肠鸣音减弱。

3.评估： 便秘 4.处置计划：

1.适当饮食，调整生活方式，多锻炼。 2.麻仁丸1瓶 30丸/次 3次/日 3.定时定期养成良好的排便习惯。

模板81 ：慢性胃炎急性发作 1.主观资料：

腹胀、烧心3天。

患者近3天出现上腹闷胀不适，伴烧心，无反酸，恶心，无胸闷，胸痛，遂来就诊。 2.客观资料：

PE：BP 130/75mmHg，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛。 辅检：2014.9人民医院胃镜示：慢性浅表性胃炎。 3.评估：

慢性胃炎急性发作 4.处置计划：

1.抗炎，护胃等对症治疗

Inj 0.9%Narrichloide 180mL Inj 奥美拉唑 40mg

Inj 0.9%Narrichloide 180mL Inj clindaiycin 0.9g Iv drop Qd×2 40gtt/min 2.嘱清淡饮食，少食多餐。

模板82 ：心绞痛；广泛前壁心肌梗塞？ 1.主观资料：

胸痛2小时余。

患者自诉2小时前突发胸痛，持续约5分钟左右，服用“硝酸甘油”可缓解，反复发作，疼痛较前加重，来就诊。 既往有心绞痛病史。 2.客观资料：

PE：BP 140/80mmHg，神清，心肺听诊无明显异常； 辅检：心电图示：1.窦性心律；2.STv1-v6弓背上抬。 3.评估：

1.心绞痛

2.广泛前壁心肌梗塞？ 4.处置计划：

1.解痉，止痛对症治疗，建议转上级医院进一步治疗； 2.注意监测患者生命体征。

模板83 ：血糖偏高 1.主观资料：

尿频2天。

患者自诉近2天夜尿次数增多，伴多饮多食，体重无明显减轻，无尿急尿痛等不适，来就诊。 2.客观资料：

PE：BP 140/80mmHg，心肺无异常，腹平软，肝脾肋下未及，双肾区叩击痛（-）；

辅检：血糖 8.6mmol/L。 3.评估：

血糖偏高 4.处置计划：

1.暂时不服用糖尿病药，定期监测血糖； 2.调整饮食，改善生活方式。

模板84 ：反流性食管炎 1.主观资料：

反酸，嗳气2天。

患者2天前进食后出现嗳气，反酸，偶有轻微腹胀，无恶心，呕吐，无胸痛胸闷，来就诊。 2.客观资料：

PE：BP 140/80mmHg，神清，咽部充血，心肺听诊正常。腹平软，上腹轻压痛，肠鸣音正常。 3.评估：

反流性食管炎 4.处置计划：

1.奥美拉唑胶囊 一次一粒 一日三次 枸橼酸莫沙必利片 一次一片 一日三次 铝碳酸镁咀爵片 一次两片 一日三次 2.清淡，规律饮食。

模板85 ：失眠 1.主观资料：

头痛2天

患者于2天前出现头痛，呈阵发性闷胀痛，伴失眠，多梦，无发热，头晕，无恶心，呕吐，自服安眠药片后效果欠佳，来就诊。 2.客观资料：

PE：BP 110/70mmHg，神清，心肺无异常。 3.评估： 失眠 4.处置计划：

1.镇脑宁胶囊 一次一粒 一日三次 安神补脑口服液 一次一支 一次三次 2.适当锻炼，改善生活方式。

模板86 ：脑供血不足 1.主观资料：

头晕3天。

患者自诉3天前出现头晕，伴耳鸣，视物模糊，无头痛，胸闷不适，自服“晕眩停”后无效，来就诊。 2.客观资料：

PE：BP 120/80mmHg，神清，心肺无异常；

辅检：2015.2太和医院TCD示：双侧颈动脉流速缓慢。 3.评估：

脑供血不足 4.处置计划：

1.扩管，改善循环等对症治疗。 Inj 0.9%Narrichloide 180mL Inj 血塞通（粉） 600mg Inj 0.9%Narrichloide 180mL Inj 香丹 40ml Iv drop Qd×3 40gtt/min 2.少吃动物内脏，定期检查。

模板87 ：急性肠炎 1.主观资料：

腹泻2天。

患者于2天前因食用不洁饮食后出现腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，伴腹痛，以脐周为主，无恶心，呕吐，来就诊。 2.客观资料： PE：BP 130/80mmHg，神清，心肺无异常，腹平软，脐周有压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。 3.评估：

急性肠炎 4.处置计划：

1.清淡饮水，注意保暖。

2.肠炎宁片 一次一片 一日三次 易蒙停胶囊 一粒 口服

模板88 ：急性扁桃体炎 1.主观资料：

咽喉肿痛2天

患者2天前无明显诱因出现咽喉肿痛，进食时明显，无咳嗽，咳痰，自服“牛黄解毒片”效果欠佳，来就诊。 2.客观资料：

T 37.2℃，BP 120/80mmHg，咽部明显充血，双侧扁桃体2度肿大，心肺无异常。 3.评估：

急性扁桃体炎 4.处置计划：

1.抗炎对症治疗

蒲地蓝口服液 一次10ml 一日三次 炎可宁片 一次一片 一日三次 双黄连口服液 一次一支 一日三次 2.注意清淡饮食，多饮水。

模板89 ：急性上呼吸道感染 1.主观资料：

流涕2天

患者自诉于2天前因受凉后出现流涕，无明显鼻塞，无咳嗽，气促，无发热，遂来就诊。 2.客观资料：

PE：T 36.8℃，双侧鼻腔红肿，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。 3.评估：

急性上呼吸道感染 4.处置计划：

1.罗红霉素胶囊 一次一粒 一日三次 感冒颗粒 一次一包 一日三次 2.注意保暖，多饮水。

模板90 ：泌尿系感染 1.主观资料：

尿频尿急2天

患者自诉近2天出现尿频尿急，无明显腰痛，无肉眼血尿，自服“阿莫西林胶囊”无效，来就诊。 2.客观资料：

PE：咽无充血，腹平软，无压痛及反跳痛，心肺无异常； 辅检：尿常规示：WBC+++。 3.评估：

泌尿系感染 4.处置计划：

1.诺氟沙星片 一次一片 一日三次 三金片 一次一片 一日三次 2.注意个人卫生，多饮水。

模板91 ：低血糖 1.主观资料：

头晕，乏力2小时

患者于2小时前无明显诱因出现头晕，视物模糊，伴乏力，恶心，无头痛，胸闷，气促等不适，来就诊。 2.客观资料：

PE：BP 100/60mmHg，神清，心肺听诊无异常； 辅检：急查血糖：3.04mmol/L。 3.评估： 低血糖 4.处置计划：

1.葡萄糖口服液 一支

2.注意休息，平躺留院观察一会。

模板92 ：急性上呼吸道感染 1.主观资料：

发热，寒战3小时。

患者于3小时前不慎因淋雨后出现发热，寒战，无大汗淋漓，无咳嗽，咳痰，遂来就诊。 2.客观资料： PE：T 37.8℃，四肢冰冷，发抖，神清，咽部充血，心肺听诊无异常，腹平软，四肢活动不受限，神经系统（-）。 3.评估：

急性上呼吸道感染 4.处置计划：

1.布洛芬分散片 一粒 口服

风寒感冒颗粒 一次一包 一日三次 罗红霉素胶囊 一次一粒 一日三次 感康片 一粒 口服

2.多饮水，注意保暖，复测体温，必要时给予补液治疗。

模板93 ：右肾结石 1.主观资料：

右侧腰痛2小时。

患者于2小时前无明显诱因出现右侧腰痛，伴恶心，改变体位后疼痛可缓解，无外伤史，遂来就诊。 2.客观资料：

PE：T 37.1℃，BP 120/70mmHg，神清，心肺听诊无异常，腹平软，右肾区叩击痛（+），无红肿，四肢活动受限， 3.评估：

右肾结石 4.处置计划：

1.完善双肾B超；

2.解痉，止痛，扩管等对症治疗； Inj 0.9%Narrichloide 250mL Inj clindaiycin 0.9g Inj 654-2 8mg

Inj 0.9%Narrichloide 180mL Inj 丹参 30ml

Iv drop Qd×2 40gtt/min

肾石通丸 5盒 一次30丸 一日三次 3..嘱多饮水，适当锻炼。 模板94：上呼吸道感染 1.主观资料：

喷嚏、鼻塞、流清水样嚏，咳嗽、咽干，伴咽痛、流泪2天。 2.客观资料：

T：36.8℃ BP120/80mmhg,鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。 3.评估：

上呼吸道感染 4.处置计划：

1.复方氨酚烷胺片 1片/次 口服 2次/日 2.休息、多饮水，室内保持空气流通。

模板95：上呼吸道感染 1.主观资料：

喷嚏、鼻塞、流清水样嚏，咳嗽、咽干，伴咽痛、流泪2天。 2.客观资料：

T：36.8℃ BP120/80mmhg,鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。 3.评估：

上呼吸道感染 5.处置计划：

1.复方氨酚烷胺片 1片/次 口服 2次/日 2.休息、多饮水，室内保持空气流通。 模板96：上呼吸道感染 1.主观资料：

鼻塞、头疼1天。

1天前受凉后渐起头晕、头痛，感鼻塞、流涕，无恶心、呕吐，无发热、咽痛，前来就诊。

2.客观资料：

T：36.2℃ BP110/80mmhg, 咽部轻度充血，心肺听诊无异常。 3.评估：

上呼吸道感染 6.处置计划：

1.风寒感冒颗粒 1袋/次 冲服 3次/日； 2.注意休息、多饮水，及时添加衣物。 处置计划：1.四季感冒片 3片/次 口服 3次/日； 2.板蓝根颗粒 1袋/次 冲服 3次/日；

模板97：上呼吸道感染 1.主观资料：

发热、咽痛3天。

3天前洗澡后出现恶寒、发热，最高T39.2℃ ，有咳嗽、咽痛，自服感康，症状无明显缓解，前来就诊。 2.客观资料：

T：38.8℃ BP130/80mmhg, 鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。 3.评估：

上呼吸道感染

4.处置计划：

1.芬必得 1粒口服；

2.维C银翘片 3片/次 口服 3次/日； 3.注意保暖、多饮水。 模板98：上呼吸道感染 1.主观资料：

发热、咽痛3天。

3天前洗澡后出现恶寒、发热，最高T39.2℃ ，有咳嗽、咽痛，自服感康，症状无明显缓解，前来就诊。 2.客观资料：

T：38.8℃ BP130/80mmhg, 鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。 3.评估：

上呼吸道感染 4.处置计划：

1.芬必得 1粒口服；

2.维C银翘片 3片/次 口服 3次/日 北豆根胶囊 2粒/次 口服 3次/日 3.注意保暖、多饮水。 模板99：上呼吸道感染 1.主观资料：

乏力、四肢酸痛2天。

2天前受凉后渐起出现乏力、四肢酸痛，偶感头痛、咳嗽，无鼻塞、流涕，前来就诊。 2.客观资料：

T：38.4℃ BP110/70mmhg, 咽部轻度充血、红肿，双肺呼吸音稍粗，余无异常。3.评估：

上呼吸道感染 4.处置计划：

1.抗感染治疗：0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9 静滴×3天 0.9%氯化钠注射液250ml+炎琥宁0.2g 静滴×3天 2.注意保暖、多饮水。 模板100：上呼吸道感染 1.主观资料：

鼻塞、流清涕1周，咳嗽、咳痰3天。

患者1周前受凉后出现寒战，有鼻塞、流清涕，3天前症状加重，出现咳嗽、咳痰，自服阿莫西林无明显好转，前来就诊。 2.客观资料：

T：37.4℃ 咽部轻度红肿，双肺呼吸音稍粗，余无异常。 3.评估：

上呼吸道感染 4.处置计划：

1.抗感染治疗：0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针1.2 静滴×2天 氨溴索注射液100ml 静滴×2天 2.注意保暖、多饮水。