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模板17 :胆囊炎 1.主观资料:

上腹部疼痛2小时。

患者2小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛,疼痛呈持续性,并向右肩胛部放射痛,伴恶心呕吐,无发热及头痛。 2.客观资料:

PE:T 36.2℃,BP 100/70mmhg,痛苦面容,心肺听诊无异常。腹平软,右上腹部轻压痛。

辅检:腹部B超示:胆囊壁毛糙 ;心电图:正常。 3.评估: 胆囊炎 4.处置计划:

1. 抗炎对症治疗。

5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠 4.0g+地塞米松针 3mg 静滴×3天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天 2. 清淡饮食,忌油腻。

模板18 :支气管炎 1.主观资料:

咳嗽咳痰3天

患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,咳嗽呈阵发性,有痰,痰为白色粘痰,偶有气促。自服止咳药(药名不详)效果欠佳,遂来诊。 2.客观资料:

PE:T 36.9oC,P 86次/分,R 20次/分,BP 120/80mmHg。咽部充血,双侧扁桃体Ⅰ/Ⅱ度肿大,双肺呼吸音稍粗,有少许哮鸣音。 3.评估:

支气管炎 4.处置计划:

1. 5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠 4.0g 静滴×3天 0.9%氯化钠注射液250ml+痰热清 10ml 静滴×3天 2.注意保暖,多喝水。

模板19 :带状疱疹 1.主观资料:

腋下疼痛6天

患者6天前出现腋下闷疼,不向它处放射;1天前腋下出现成簇疱疹,疼痛明显,夜不能寐。 2.客观资料:

PE:T 36.9oC,BP 120/80mmHg,神清,见腋下中线处有成簇疱疹,呈带状分布。

辅检:心电图正常。

3.评估:

带状疱疹 4.处置计划:

1.抗病毒止痛治疗(芬必得胶囊 阿昔洛韦软膏)

5%葡萄糖注射液250ml+更昔洛韦针0.5g 静滴×3天 2.注意休息。

模板20 :鼻出血 1.主观资料:

患者3天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大自行用纸塞压后血自止,近3天时有反复出血。 否认高血压病史。 2.客观资料:

PE:BP 120/70mmHg,左侧鼻腔有血痂堵塞。 3.评估:

鼻出血 4.处置计划:

1.连续监测血压; 2.忌挖鼻孔;

3.若反复鼻出血,建议到上级医院进一步评估。

模板21 :右耳异物 1.主观资料:

患者半小时前用棉签掏耳,不慎将棉絮掉入耳内,无头痛及头晕。 2.客观资料:

PE:见右耳道内一白色棉絮 3.评估:

右耳异物 4.处置计划:

1.用异物钩将棉絮取出 2.健康教育

模板22 :鼓膜炎? 1.主观资料:

患者一天前出现右耳剧痛、闷胀感,听力稍有下降,无发热、咽痛及肌肉酸痛。

2.客观资料:

PE:T 36.5℃,BP 120/75mmHg,耳廓无皮疹及红肿。 3.评估:

鼓膜炎? 4.处置计划:

建议到上级医院进一步评估

模板23 :耵聍栓塞 1.主观资料:

双耳听力减退2天。

患者2天前出现双耳堵塞闷胀,偶有耳鸣,无耳痛、耳道流脓。 2.客观资料:

PE:BP 130/70mmHg,见双侧耳道被棕黑色块状物填塞,触之软。 3.评估:

耵聍栓塞 4.处置计划:

1.掏耵聍

2.滴耳液 1支 外用

模板24 :慢性外耳道炎 1.主观资料:

双耳瘙痒2月。

患者近2月来常感耳内瘙痒,挖耳后有短暂缓解,有时耳内有少量黄色水样分泌物,偶有耳鸣。 2.客观资料:

PE:耳部外耳道无红肿,侧壁附有薄层黄色痂皮 3.评估:

慢性外耳道炎 4.处置计划:

1. 避免搔抓,保持耳道干燥。 2. 滴耳液 1支 外用

模板25 :双下肺感染 1.主观资料:

胸片示双下肺部感染,要求抗炎治疗。 2.客观资料:

PE:T 36.5℃,双肺可闻及干性啰音。 3.评估:

双下肺感染 4.处置计划:

1. 抗炎治疗

5%葡萄糖250ml + 头孢替唑 4.0g 静滴×3天 2. 注意保暖。

模板26 :宫颈LEEP术后 1.客观资料:

宫颈LEEP术后3天,要求抗炎治疗。 2.客观资料: 无 3.评估:

宫颈LEEP术后 4.处置计划:

1.抗炎治疗

5%葡萄糖250ml + 克林霉素 1.2g 静滴×3天 2.注意个人卫生。

模板27 :盆腔炎 1.主观资料:

经期,要求抗炎治疗;既往有慢性盆腔炎病史。 2.客观资料: 无 3.评估:

盆腔炎 4.处置计划:

1.抗炎治疗

0.2%左氧氟沙星200ml + 0.2%替硝唑 200ml 静滴×3天 2.注意个人卫生。

模板28 :左腿骨折 1.主观资料:

腿骨折2天,要求抗炎治疗。 2.客观资料:

PE:左小腿石膏固定,左脚肿胀。 3.评估:

左腿骨折 4.处置计划:

1.抗炎治疗

5%葡萄糖250ml + 头孢哌酮 4.0g 静滴×3天 2.抬高患肢。