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模板54 :支气管炎 1.主观资料:

患者4天前无明显诱因出现咳嗽、无咳痰,无发热及恶心呕吐,曾自服咳特灵胶囊效果欠佳,今来诊。 2.客观资料:

PE:T 36.℃,BP 110/70mmHg,咽充血,心律齐,左下肺可闻及少许干性啰音。

3.评估:

支气管炎 4.处置计划:

1.肺宁分散片 2片 口服 一日三次 2.阿奇霉素分散片 1片 口服 一日三次

模板55 :慢性阻塞性肺疾病 1.主观资料:

咳嗽、胸闷、气短2年,加重3天。

患者2年来,反复咳嗽气喘,每年均有发作,静脉滴入激素类药物可缓解。近3天发作频繁,活动后感气促、咳喘加重。 2.客观资料:

PE:T 36.5℃,呼吸促、咽充血、桶状胸、两肺呼吸音底,闻及哮鸣音。 3.评估:

慢性阻塞性肺疾病 4.处置计划:

1.止咳宝胶囊 2粒 口服 一日三次 2.罗红霉素分散片 1粒 口服 一日三次 3.注意保暖。

模板56 :急性上呼吸道感染 1.主观资料:

咳嗽、声音嘶哑2天。

患者2天前受凉后渐起咳嗽,无痰,继而声音嘶哑,无发热及头痛。 2.客观资料:

查体:一般情况好,无发热,咽充血明显,咽喉壁可见数个黄豆大小滤泡,心肺听诊无异常。 3.评估:

急性上呼吸道感染 4.处置计划:

1.消炎止咳片 2片 口服 一日三次 2.四季感冒片 2片 口服 一日三次 3.建议少说话多喝水。

模板57 :药疹 1.主观资料:

患者3天前因服用头孢拉定胶囊后四肢、躯干出现粟粒样红色斑丘疹,压之不褪色,自觉微痒。 2.客观资料:

一般情况可,躯干四肢可见密集粟粒样红色斑丘疹。 3.评估: 药疹

4.处置计划:

1.停用头孢拉定胶囊

2.西替利嗪片 1片 口服 一日一次

模板58 :左上牙缺失 1.主观资料:

左上牙拔出半年,要求修复。 2.客观资料:

检查:左上6缺失,左上5.7良好稳定,咬合关系正常。 3.评估:

左上牙缺失 4.处置计划:

固定桥修复

模板59 :龋齿 1.主观资料:

右下牙进食嵌塞痛一周 2.客观资料:

检查:右下牙6颌面较大龋洞,有大量腐质,边缘不规则,探诊有轻度酸痛。 3.评估: 龋齿 4.处置计划:

1.常规去龋,备洞 2.永久填塞。

模板60 :下切牙边缘性牙龈炎 1.主观资料:

下前牙出血一周来诊 2.客观资料:

检查:下切牙颈部牙石一度沉积,牙龈充血发红,牙龈乳头肥大光亮,牙龈沟深度3mm,轻探出血。 3.评估:

下切牙边缘性牙龈炎 4.处置计划:

1.洁牙

2.保持口腔卫生。

模板61 :左下6急性化脓性根尖周炎 1.主观资料:

左下牙肿胀3天 2.客观资料:

检查:左下6龋深及髓,无探痛,松动3度,根尖部红肿,扪痛,有波动感。 3.评估:

左下6急性化脓性根尖周炎 4.处置计划:

1.开髓引流 2.根管治疗

模板62 :牙周炎 1.主观资料:

下前牙处常有脓液溢出一月余 2.客观资料:

检查:右下1.2,左下1.2排列不齐,牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周有脓液。 3.评估:

牙周炎 4.处置计划:

1.洁牙

2.口腔卫生宣教。

模板63 :根尖周炎 1.主观资料:

左下后牙牙龈起疱三月余 2.客观资料:

根尖周炎 3.评估:

根尖周炎 4.处置计划:

1.开髓

2.根管治疗。

模板64 :6牙隐裂 慢性牙髓炎 1.主观资料:

左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3月。 2.客观资料:

6颌面可见一近远中向隐裂纹,冷热诊疼痛,咬诊疼痛。 3.评估:

6牙隐裂 慢性牙髓炎 4.处置计划:

开髓治疗

模板65:智齿冠周炎 1.主观资料:

左下后牙肿痛7天,伴发热3天。 2.客观资料:

检查:左下颌角肿胀,扪痛,无波动感,牙龈红肿、触痛,可见少量脓性分泌物。 3.评估:

智齿冠周炎 4.处置计划:

1.冠周冲洗引流,局部上药。

2.克林霉素磷酸酯+替硝唑 静脉滴注 3天 3.待炎症消除后拔出患牙。

模板66 :咽峡炎 1.主观资料:

咽痛伴咽痛3天。

患者3天前出现咽痛吞咽痛,发病以来伴头痛,全身乏力,无张口困难,无寒战,抽搐。 2.客观资料: PE:T 37℃,心率80次/分,咽隐窝无新生物,口咽黏膜明显充血,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物。 3.评估:

咽峡炎 4.处置计划:

1.5%葡萄糖250ml+头孢哌酮舒巴坦针4g+病毒唑0.5g 静滴×3天 2.建议多喝水

模板67 :急性支气管炎 1.主观资料:

患者2天前受凉后出现流涕进而发热,自测体温38.9℃,曾服布洛芬等药物无效来诊。 2.客观资料:

PE:T 38.2℃,心率105次/分,心率齐,双肺可闻及干性啰音,腹平软。 3.评估:

急性支气管炎 4.处置计划:

1.咳克平胶囊 24粒×1盒 2.阿奇霉素分散片 12片×1盒 3.建议多喝水