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模板68 :急性呼吸道感染 1.主观资料:

患者3天前受凉后出现流涕、咽痛,无咳嗽咳痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊。 2.客观资料:

PE:T 36.5℃,咽部充血,扁桃体Ⅱ度肿大,双肺呼吸音清。 3.评估:

急性呼吸道感染 4.处置计划:

1.布洛伪麻片 12粒×1盒 2.蒲地兰消炎片 48粒×1盒 3.注意保暖,多喝水。

模板69 :急性上呼吸感染 1.主观资料:

鼻塞、流涕、咳嗽3天。

患者3天前受凉后出现鼻塞、流涕、咳嗽、无咳痰,无恶心呕吐。 2.客观资料:

PE:T36.8℃,咽充血,心率齐,双肺呼吸音清 3.评估:

急性上呼吸感染 4.处置计划:

1.5%葡萄糖250ml+ 克林霉素0.6g +病毒唑0.5g 静滴×3天 0.9%氯化钠250ml + 炎琥宁200mg 静滴×3天 2.建议多喝水

模板70 :支气管哮喘 1.主观资料:

反复出现胸闷、咳嗽、气喘,用药及诊断不详,平日经常自服抗炎平喘药,症状可基本稳定,今日上述症状加重来诊 2.客观资料:

PE:T 36.5℃,BP 110/70mmHg,双肺呼吸音粗,哮鸣音散在,余无异常。 3.评估:

支气管哮喘 4.处置计划:

1.喘定片 12片×1盒 2.消炎止咳片 18片×1盒

模板71 :鼻炎 1.主观资料:

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天.

患者4天前受凉后出现双侧鼻堵,流水样鼻涕,嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适,头痛。 2.客观资料:

PE:鼻黏膜充血,肿胀,鼻道可见水样鼻涕。 3.评估: 鼻炎 4.处置计划:

1.防芷鼻炎片 24片×1盒 2.氯雷他定片 12粒×1盒

模板72 :急性化脓性扁桃体炎 1.主观资料:

发热、咽痛3天。

患者3天前受凉后渐起发热、咽痛,伴头痛及全身乏力。 2.客观资料: PE:T 38.5℃,急性面容,口腔黏膜明显充血,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,余无异常。 3.评估:

急性化脓性扁桃体炎 4.处置计划:

1.5%葡萄糖注射液+头孢哌酮舒巴坦针4.0+利巴韦林针0.5 静滴×3天

2.建议多喝水。

模板73 :肾结石 1.主观资料:

左下腹疼痛1小时。

患者1小时前突感左下腹疼痛,疼痛呈持续性,体位改变疼痛不缓解。无恶心呕吐,无发热。

2.客观资料:PE:BP 100/60mmhg,痛苦貌,左肾区叩击痛。 辅检:尿常规:wbc+ Rbc++ 肾脏B超:左肾小结石 3.评估:

左肾小结石 4.处置计划:

1.解痉止痛治疗

5%葡萄糖注射液250ml+克林霉素针0.9+654-2 10mg 静滴 2.多喝水

模板74 :盆腔炎 1.主观资料:

下腹坠胀痛半月。

患者半月前感下腹持续性坠胀痛,伴腰酸痛、白带增多,无发热。 2.客观资料: 一般情况可,大小便正常。

妇检:外阴阴道畅 ,宫颈光滑,白带多,色黄。宫体压痛明显。 3评估:

盆腔炎 4.处置计划:

1.对症治疗

妇炎康复片 4片/3次 抗宫炎片 6片/3次 2.注意个人卫生。

模板75 :低血糖 1.主观资料:

头晕、面色苍白10分钟。

患者10分钟前在公交车上突感头晕,两眼发黑,继而冒冷汗,感恶心,未吐。自服酸奶后症状缓解。 2.客观资料:

PE:T 36.3℃,P 50次/分,BP 100/60mmHg,面色苍白,心肺听诊无异常。 辅检:BS 3.4 mmmol /L 3.评估: 低血糖 4.处置计划:

1.50%葡萄糖注射液 10ml 口服 2.建议合理膳食。

模板76 :便秘 1.主观资料:

排便费力,便干结2月。

患者2月前出现排便费力,平均4天结一次大便,量少、干、呈硬结状,伴排便不尽感,偶有下腹痛。 2.客观资料:

PE:BP 120/80mmhg,下腹轻压痛; 辅检:太和医院肠镜检查:无异常。

3.评估: 便秘 4.处置计划:

1.对症治疗

麻仁丸 口服 6g/3次

通便灵胶囊 口服 2粒/3次

2.适量运动、养成每天定时排便的习惯。

模板77 :高脂血症 1.主观资料:

头痛头昏3月。

患者3月前出现头痛,感头部发紧发木,头昏昏沉沉,无恶心呕吐及视物昏花。

2.客观资料:

PE:BP 120/80mmhg ,咽无充血,心肺听诊无异常;

辅检:血脂:甘油三脂2.3mmol/L ,胆固醇 6.1mmol/L ; 3.评估:

高脂血症 4.处置计划:

1.辛伐他汀片 口服 10mg/晚服 拜阿司匹林片 口服 100mg/晚服 2.加强户外锻炼,减轻体重。

模板78 :痛风 1.主观资料:

左拇指关节肿胀痛1天。

患者于昨日渐起左拇指关节肿胀痛,活动不便。无发热、无全身酸痛。 2.客观资料:

PE:T 36.5℃,BP 120/80mmHg,搀扶来,体检见左拇指关节红、肿明显。 辅检:尿酸:552mmol/L 3.评估: 痛风 4.处置计划:

1.秋水仙碱片 口服 1片/3次 2.适量活动,低蛋白饮食。

模板79 :右手手指挤压伤 1.主观资料:

右手指挤压伤1小时。

患者于1小时前不慎被车门挤伤后,右手手指红肿,剧痛,无心悸,气促,无恶心呕吐,遂来就诊。 2.客观资料:

PE:BP 120/80mmHg,神清,痛苦面貌,心肺听诊无异常,右手手指红肿,活动无明显受限。 3.评估:

右手手指挤压伤