山西省教师资格认定体检表

姓 名 文化程度 籍贯 性别 民族 出生 职业 年 月 日 婚否 半身一寸 脱帽照片 单位盖骑 缝公章 盖章 毕业学校或工作单位 既往病史 心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、有效 胃病、皮肤病、性传播性疾病、其他（ ） 以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核 视力 眼 五 官 科 左 右 色盲 其他 疾病 医师签字 矫正左 视力 右 听力 嗅觉 左 右 公分 颜面部 咽喉 门齿 体 重 甲状腺 胸 廓 脊 柱 疝 泌 尿 生殖期 腋 臭 其 他 重 度 耳 耳疾 鼻及鼻窦疾病 医师签字 口鼻 口吃 唇颚 身 高 淋 巴 皮 肤 外 四 肢 关 节 科 外貌 异常 平跖足 皮 肤 公斤 医师签字

血 压 心 率 （次）/分 发育及 营养状况 内 科 肺及呼吸道 心 脏 腹 部 B 超 其 他 心电图 胸 透 化验检查 （另附化验单） 肝 功 肝 脾 血 糖 毫米汞柱 医师签字 两对半 负责医师 签 字 结 论 请医院标注 合格 体检医院 意 见 请医院标注 合格 体检医院公章 年 月 日

受检者确认签字：

说明：1.既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时

间，所在单位负责审核。

2.参加体检人员，查体当日须空腹。