关键流程的患者识别措施

1.急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中，以患者姓名、腕带作为识别患者身份的措施，并由交接双方科室人员共同核对。

2.手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中，以患者姓名、腕带作为识别患者身份的措施，并由交接双方科室人员共同核对。

3.产房与病房之间流程中，以患者姓名、腕带作为识别患者身份的措施，并由交接双方科室人员共同核对。

患者身份识别制度

为杜绝因患者身份识别错误造成医疗、护理错误事件，凡门诊、急诊、住院患者进行各种采血、给药、输液、输血、手术及实施各种各项检查介入与有创诊疗时，必须严格执行查对制度，至少同时使用两种识别患者身份的方法。

一、门诊患者辨识：

由患者自述姓名及至少一项个人资料（如身份证号码、出生日期、电话号码或地址等）。患者携带附有照片的证件或病历，如身份证、医保卡等。

二、住院患者辨识：

医生和护士在给患者进行各项操作前必须核对患者身份。询问患者全名时，须确认患者有具体回应，由患者说出自己的姓名（你叫什么名字？），不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答。如无法回答时由家属代为回答确认。杜绝仅以患者的床号或房间号来确认其身份。要求使用患者的姓名及住院号作为患者身份核对的两个要素。

三、实施各项操作时操作者应亲自与患者（和/或家属）沟通。 实施有创诊疗活动前，操作者应亲自与患者（和/或家属）沟通，作为对患者身份的最后确认，以确保对正确的患者实施正确的操作。 四、完善关键流程的患者识别措施。

在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。

急诊与病房与手术室与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施交接程序与记录。

手术（麻醉）室与病房与ICU之间流程中有识别患者身份析具体措施交接程序与记录。

五、使用“腕带”作为识别患者身份的制度

1、腕带填写应字迹清晰，填写准确。佩带应松紧适宜。 2、对昏迷病人，认知障碍病人，实施手术病人，在诊疗活动中必须使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。

3、在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、儿科病区等科室必须使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。

目标一：提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度 【主要措施】

1.进一步完善与落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，应至少同时使用两种患者识别的方法（不得仅以房号作为识别的依据）。

2.在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动前，责任者都要用主动与患者（或家属）沟通的方式，作为最后确认的手段，以确保正确的患者、实施正确的操作。 3.完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者识别准确性的具体措施、交接程序与记录文件。

（1）急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书

（2）手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书（3）产房与病房之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书4.建立使用“腕带”作为识别标示制度：至少应对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并首先应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

目标二：提高病房与门诊用药的安全性 【主要措施】

1.病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查均有相应的规范；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2.病房药柜存放高危药品有规范：不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9％的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品必须单独存放，有醒目的标志。

3.病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置。

4.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序，认真遵循。 5.在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6.病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。

7.药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。 8.进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输注流速，预防输液反应。

目标三：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱

【主要措施】

1.紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时有双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。

2.对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可提供医师使用。

目标四：建立临床实验室“危急值”报告制 【主要措施】

1. 临床实验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合本单位的“危急值”报告制度。

2.“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。 4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。 目标五：严格防止手术患者、部位及术式错误的发生 【主要措施】

1.建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必需的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。

2.有术前由手术医师在手术部位作标示的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。 目标六：严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范 【主要措施】

1.制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障。

2.制定并落实医护人员在手术操作过程中使用无菌医疗器械（器具）规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。 目标七：防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生 【主要措施】

1.认真实施有效的跌倒与压疮防范制度与措施。 2.建立跌倒与压疮的报告与认定制度。

3.做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为 1∶0.4。

目标八：鼓励主动报告医疗不良事件 【主要措施】

1.医院要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。

2.积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。

3.形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境，有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。

4.医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上、从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进案例。