填 表 说 明
1．本表供评审中等专业学校教师系列专业技术职务使用。1－6项由本人填写，审核人审核；7项由院（系、部）填写。
2．表中“审核人”是指主管教学工作的负责人。 3．手工填写本表，需用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚；采用微机打印本表，则正反两面均需打印，并用胶固定装订线。
4．本表一式一份，不装订。
—9—
1．基本情况 姓 名 学 历 教师资格证 类 型 学 位 性别 出生年月 毕业时间 所学 专业 教师资格证书 编 号 2．教育教学工作获奖情况 时 间 获奖工作 内 容 获奖名称 本人角色 及 排 名 颁奖单位(部门) 审核人签名 3．教学事故情况 时 间 事 故 情 况 处理结果 审核人签名 4．担任班主任或学生辅导工作情况 审核人签名： —10—
5．任现职以来完成教学工作情况
教学工作量 教学时量 学生 人数 周学时 总课时 教学工作质量评价结果 学校教学 测评等级 学年学期 讲授课程名称 (含指导毕业设计、论文、实习等) 授课班 级名称 学生评价 同行评价 督导评价 工作量核实 教学测评 结果核实 教学测评管理部门盖章： 教务负责人签名： 教务部门盖章 ： 注：教学测评等级分为：优秀、良好、合格、不合格四等。
—11—
6．承担其他教育教学工作情况 指导学生情况 指导年轻教师进修提高情况 实验室建设工作情况 参与学科专业建设教学管理等工作情况 单位审核意见 审核人签名： —12—