五、医院感染管理 质量考核内容及标准 评分方法 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度； 未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系； 1.科室未建立感染管理小组扣5分； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度； 7.是否按规定报告； 未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 设施布局不合理扣5分； 工作流程不符合要求每项扣5分； 未建立制度扣5分； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、未制定制度扣5分； 新生儿病房、产房、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。 违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿每超过1%扣2分（总计10分）； 管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。 12.是否存在违反手卫生规范的情况。 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。 15.监测效果是否达标。 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 19.是否建立员工职业安全制度； 20.发生职业暴露是否及时报告 21.相关评价指标
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无制度扣5分；1项制度未落实扣10分； 违反手卫生规范，每次扣5分； 相关证明未进行审核，每次扣20分； 重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分； 监测效果不达标，每次扣10分； 未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分； 发生职业暴露未报告扣10分； ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％ ②医院感染现患调查实查率≥96％。 ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。 每超过1%扣5分； 每下降1%扣2分； 每下降1%扣10分； 六、感染性疾病科质量考核标准 项 目 质量考核内容及标准 执行传染病防治的相关法律、法规，履行医院的传染病防治工作的法定职责，做好各项公共卫生工作，按规定做好传染病报告；建立健全传染病报告管理制度及首诊报告制度，传染病漏报自查制度，死亡病例报告制度、不明原因肺炎报告制度、网络直报制度并落实。 制度管理 人痰检率90%；不明原因肺炎病例和突发公共卫生事件报告率100%。 感染门诊、肝炎门诊、肠道门诊，设有抢救室和治疗室，抢救设备和药品完好率100%。 每年至少对全院医护人员进行一次传染病防治知识培训。 新生儿乙肝疫苗、卡介苗首针接种 新生儿在出生后24小时内完成乙肝疫苗和卡介苗的免费首针接种，接种率100%。 乙肝疫苗接种卡在接种后一周内转至其长期居住地街道疾控部门。 评分方法 1.查看资料，缺一项制度扣5分； 2.传染病漏报1例扣20分，死亡病例漏报1例扣10分，肺结核(危重病人除外)病人未及时转诊每例扣10分，肺结核病人未痰检每例扣5分；不明原因肺炎病例和突发3.实地查看感染性疾病科，病人就诊流程不符合要求扣5分，抢救设备未备齐或不4.每季度抽医、护、检各2人员考核传染病防治相关知识，对传染病防治知识不熟悉每人扣10分。 1.新生儿24小时内未及时接种乙肝疫苗和卡介苗，每次扣20分； 2.一周内未及时转卡每例扣5分。 法定传染病和死亡病例报告率100%；肺结核病人转诊率100%（危重病人除外），肺结核病公共卫生事件1例未报告扣30分。上述病例报告不及时或卡片填写不规范每例扣5分。 感染性疾病科布局合理，与普通门诊分开，有单独入出口，设有预检接诊室，急性呼吸道能正常使用扣10分，缺少1种抢救药品或1种抢救药品过期扣10分； 七、病案管理 质量考核内容及标准 1.是否贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》违反有关法规、规范，每次扣10分； 等有关法规、规范。 2.医疗文书书写是否真实、客观； 3.医疗文书书写是否及时、准确、完整、规范。 4.是否建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度； 5.是否加强运行病历的实时监控与管理； 6.病历质量达到规定水平。 病历书写不真实、客观，每次扣20分； 不及时、准确、规范每项次扣10分； 未建立病历全程质量监控、评价、反馈制度扣5分； 运行病历未实时监控与管理扣10分； 甲级病历率≥90%，乙级病历每份扣20分；丙级病历每份扣50分；年度乙级病历超过3份或丙级病历超过2份，取消科室及个人评优评先。 7.是否建立病案管理制度并组织落实 8.病案保存时限是否符合规定。 9.是否建立病案借阅、复印或复制病历资料制度； 10.是否遵守病案借阅、复印或复制病历资料制度；
无病案管理制度扣5分； 病案保存时限不符合规定，每份扣5分； 无病案借阅、复印或复制病历资料制度扣5分； 违反病案借阅、复印或复制病历资料制度，每次扣10分； 10
评分方法 11.借阅病历，是否遗失或破损； 12.借阅病历，是否按时归还。 借阅病历，每丢失一份扣50分；借阅病历，导致病历不完整、破损的，每份扣30分； 借阅病历超过时限归还，每超过一天扣10分； 八、患者安全目标管理 质量考核内容及标准 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者 身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 保对正确的患者实施正确的操作 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施 查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 评分方法 4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10分，由此导致的差错 有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室） 扣每次扣30分； 5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 目标二、提高用药安全 1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范 药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放臵扣10分；由此导致的差错扣每 次扣30分； 未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分； 输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差错扣每次扣30分； 每个部门落实不到位扣10分； 2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明 3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施 5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床使用药品时未加强巡视和观 且有文字证明 察扣11分； 6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导 临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不良反应临床药师未提供 咨询服务扣5分。 每一例不合理使用抗菌药物扣20分； 7.合理使用抗菌药物 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱 除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分；由此导致的差错扣30 执行时实施双重检查 分；
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3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用每次扣10分；由此导 结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用 致的差错扣每次扣30分； 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成 2.建立手术部位识别标志制度 3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配臵有效、便捷的手卫生设每一环节不合要求扣5分； 备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施 2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性 3.器材。使用合格的无菌医疗器械 4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度 2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。 “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 未制定或不合实际扣5分； 每一环节不合要求扣5分； 未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分； 使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分； 不合要求扣10分； 手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分； 发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分； 手术部位未标志每次扣10分； 未制定扣5分。 3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血包含项目不符合实际情况扣5分； 小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储每一环节不合要求扣5分； 存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分； 提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施 4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配臵合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4） 目标八、防范与减少患者压疮发生 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序
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未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分； 未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分； 未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分； 护理人员配备不足扣5分； 2.认真实施有效的压疮防范制度与措施 3.有压疮诊疗与护理规范实施措施 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施 2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动 3.进行“医院安全文化”建设活动 发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分； 未进行“医院安全文化”建设活动扣5分； 未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分； 无压疮诊疗与护理规范扣5分； 4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分； 进 目标十、鼓励患者参与医疗安全 1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者(家属)提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5分； 选择 2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术(或有创性操作)前和药物治疗时 3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要 4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径 在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣10分； 未告知每次扣5分； 未公开扣5分；
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