6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监未建立制度扣5分； 测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重未制定制度扣5分； 点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。 违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管每超过1%扣2分（总计10分）； 理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤ 21

10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔无制度扣5分； 离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。 1项制度未落实扣10分； 12.是否存在违反手卫生规范的情况。 违反手卫生规范，每次扣5分； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、相关证明未进行审核，每次扣20分； 器具相关证明进行审核； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果菌，每件次扣20分； 监测。 15.监测效果是否达标。 监测效果不达标，每次扣10分； 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5菌药物。 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 分； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 22

19.是否建立员工职业安全制度； 未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分； 20.发生职业暴露是否及时报告 21.相关评价指标 ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％ ②医院感染现患调查实查率≥96％。 ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。 发生职业暴露未报告扣10分； 每超过1%扣5分； 每下降1%扣2分； 每下降1%扣10分；

项 目

六、感染性疾病科质量考核标准 质量考核内容及标准 评分方法 执行传染病防治的相关法律、法规，履1.查看资料，缺一项制度扣5分； 2.传染病漏报1例扣20分，死亡病例漏制度管理 行医院的传染病防治工作的法定职责，做好各项公共卫生工作，按规定做好传染病报告；报1例扣10分，肺结核（危重病人除外）病

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建立健全传染病报告管理制度及首诊报告制人未及时转诊每例扣10分，肺结核病人未痰度，传染病漏报自查制度，死亡病例报告制检每例扣5分；不明原因肺炎病例1例未报度、不明原因肺炎报告制度、网络直报制度告扣30分。上述病例报告不及时或卡片填写并落实。 法定传染病和死亡病例报告率100%；肺不规范每例扣5分。 3.实地查看感染性疾病科，病人就诊流结核病人转诊率100%（危重病人除外），肺程不符合要求扣5分，抢救设备未备齐或不结核病人痰检率90%；不明原因肺炎病例和能正常使用扣10分，缺少1种抢救药品或1突发公共卫生事件报告率100%。 感染性疾病科布局合理，与普通门诊分种抢救药品过期扣10分； 4.每季度抽医、护、检各2人员考核传开，有单独入出口，设有预检接诊室，急性染病防治相关知识，对传染病防治知识不熟呼吸道感染门诊、肝炎门诊、肠道门诊，设悉每人扣10分。 有抢救室和治疗室，抢救设备和药品完好率100%。 每年至少对全院医护人员进行一次传染病防治知识培训。

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