外科护理学病案分析 下载本文

心音稍低,未闻及杂音。腹平软,肝脾未触及,双下肢不肿。

辅助检查:心电图:V1-6 导联ST段弓背向上抬高0.3mV~O.5mV,肌钙蛋白T

1.96ng/ml(正常值d0.05ng/ml)。

请做出临床诊断?需要与哪些疾病鉴别?主要治疗措施有哪些?

答:

1.初步诊断及诊断依据分析病史初步诊断为: 心源性休克(冠心病,心肌梗死) 诊断依据:

(1)急性起病,劳累诱发胸骨后压榨性疼痛,含服硝酸甘油无效; (2)血压降低,皮肤湿冷;

(3)辅助检查:心电图:V1-6 ST段弓背向上抬高,室性早搏; (4)肌钙蛋白T增高。 2.鉴别诊断

(1)心绞痛或急性心包炎:一般不会引起休克,可以鉴别; (2)急性肺栓塞:常有下肢静脉血栓病史,心电图改变不同; (3)主动脉夹层,出血.性休克。 3.进一步检查

(1)动态观察心电图及血清心肌酶; (2)血气分析,凝血功能检查; (3)血常规检查,血糖、血脂、血钾;

(4)影像学检查:超声心动图、腹部B超、胸部X线片。 4.治疗原则

(1)休息,吸氧,监测同时进行抗休克治疗; (2)解除疼痛,扩冠抗凝;

(3)再灌注治疗,溶栓和(或)介入治疗; (4)心肌梗死的Ⅱ级预防。 【例题3】 病史摘要:

男性,55岁,发作性右上腹疼痛12年,寒战、高热伴皮肤黄染1天。

12年前开始右上腹疼痛,多于进食油腻发生,经B超检查讧E实为胆囊结石,曾

行排石治疗。近半年腹痛发作频繁,伴有寒战、发热及可疑黄疸。昨日夜间上腹痛再次发作,伴寒战、高热,晨起发现皮肤巩膜黄染,急诊入院。既往无心脏、肾疾患,无肝炎或结核史。

查体:T 40℃,P 106次/分,R 26次/分,BP 82/60mmHg。神志欠清、烦躁不安,

皮肤巩膜黄染,心率110次/分,余未见异常。腹稍胀,未见肠型及蠕动波,右上腹及剑突下压痛,轻度肌紧张及反跳痛,右肋缘下可及囊性包块,Murphy征(+),肠鸣音可闻。

实验室检查:Hb 156g/L,WBC 29.8×109/L,总胆红素31μmol/L,直接胆红素

25.0μmol/L。

请做出临床诊断?需要与哪些疾病鉴别?主要治疗措施有哪些?

答:

1.初步诊断及诊断依据本例病人有胆管结石病史,初步诊断为感染性休克(急性梗阻性化脓性胆管炎)。

诊断依据:

(1)长期胆道结石病史,此次出现Charcot三联征; (2)血压下降,脉搏快而弱; (3)DBIL(直接胆红素)及WBC升高。 2.鉴别诊断

(1)急性黄疸性肝炎:重症病例,伴急性肝功能衰竭时需鉴别;

(2)胆道下段肿瘤:如胆管癌、十二指肠乳头癌及胰头癌等,均可导致胆道梗阻。 3.进一步检查

(1)影像学检查:腹部B超或CT,用以观察肝内外胆管是否扩张,胆总管内有无结石; (2)血、尿常规和凝血功能检查,用以做好术前准备,因黄疸会影响凝血功能。 4.治疗原则

(1)采取抗休克和抗感染措施,积极做好术前准备工作;

(2)急诊开腹探查,胆总管切开、探查、引流,是最有效的治疗方法。 【例题4】 病史摘要:

男性,43岁,外伤后腹痛3小时急诊入院。

患者于3小时前被汽车撞伤右胸腹部,右上腹部持续性疼痛,并向右肩背部放射。

此后疼痛范围逐渐扩大,波及全腹,以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健,无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。

查体:T 37.5℃,P 120次/分,R 24次/分,BP 85/50mmHg,痛苦面容,轻度烦躁。

结膜略苍白。心肺未见异常,腹稍胀,右下胸压痛,未及骨擦感。全腹压痛、反跳痛、肌紧张,以右上腹明显。腹部叩诊鼓音,移动性浊音(+),肠鸣音弱。双下肢不肿。

辅助检查:Hb 90g/L,WBC 12×109/L。B超示:肝右叶膈面有液性暗区,肠间隙

增宽,胆、脾、胰、肾未见异常。立位腹平片:膈下未见游离气体。

请做出临床诊断?需要与哪些疾病鉴别?主要治疗措施有哪些?

答:

1.初步诊断及诊断依据本例腹部闭合性损伤,初步诊断为肝破裂,腹腔内出血导

致失血性休克。

诊断依据:

(1)有右上腹撞伤史,右上腹持续性疼痛,向肩背部放射。右上腹季肋部是肝脏所在,外伤易波及。损伤后刺激膈肌,可引起肩背部疼痛;

(2)有腹膜刺激征和移动性浊音,肝破裂血中混有胆汁,可刺激腹膜,产生腹膜刺激体征。腹腔积血较多而能叩出移动性浊音;

(3)口渴、心悸、脉搏增快、血压降低、血红蛋白低均是内出血的表现; (4)腹部B超提示肝膈面损伤,腹腔内积液。 2.鉴别诊断

(1)单纯腹壁或胸壁损伤,未涉及腹内脏器:一般不会有出血性休克的表现; (2)其他腹内脏器损伤:如十二指肠、结肠、脾均可能损伤、破裂,应注意鉴别; (3)血胸:有右胸腹外伤史和出血性休克表现,应鉴别。 3.进一步检查

(1)腹腔穿刺:如能抽出混有胆汁的不凝血液,可协助确诊,亦可除外胃肠道损伤(可能抽出混有食物残潭的消化液)。

(2)必要时行CT检查:能进一步观察损伤部位与程度。

4. 治疗原则

(1)严密观察病情,监测生命体征和血红蛋白、血细胞压积等; (2)输血、输液,纠正休克,同时做好术前准备,进行手术治疗;

(3)急诊开腹探查,止血、缝合肝裂口,清除腹腔积血。 软组织急性化脓性感染

【例题】

病例摘要:

男63岁,右背部皮肤肿块伴畏寒、发热5天。

患者于5天前感觉右背部疼痛不适,触及约3cm直径皮肤硬块.未予处理,逐渐

增大,疼痛加重,伴有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。2天前家人发现肿块表面有小脓点,曾问断服用“消炎药”,无明显效果。患糖尿病10余年,服药治疗.但已半年未就医检查,否认药物过敏史。

查体:T 39℃,P 84次/分,R 20次/分,BP 160/90mmHg。发育营养中等,全身皮

肤黏膜无黄染。双肺叩清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性哕爵。心界不大,律齐,未闻及病理性杂音。

腹软,无压痛和反跳痛,未扪及异常包块。

外科检查:右背h方,肩胛骨内侧可见约6cmX 5cm椭圆形皮肤隆起肿块,色暗红,

表面有数个脓点。个别脓头破溃,有浅黄色脓液流出。右腋可及淋巴结数枚,最大者约2cm×1.5cm轻度触痛。

些?

答:

1.初步诊断及诊断依据根据病例材料分析后,初步诊断为:背痈,2型糖尿病 辅助检查:血白细胞21.0×109/L,性粒细胞86%。

请做出临床诊断?需要与哪些疾病鉴别?还需做那些检查?主要治疗措施有哪

诊断依据:

(1)近期发生肩背部肿块,伴有发热等全身中毒症状。

(2)局部检查所见:椭圆形隆起肿块,红、肿、热、痛并有多个脓头,伴局部淋巴结肿大。

(3)血白细胞计数上升,中性粒细胞比例增高。 (4)有2型糖尿病病史10余年。 2.鉴别诊断

(1)多发疖肿:虽然可能发生在一个区域内,但不会这样集中在一个类圆形的范围内,邻接相连,同时发生感染。

(2)急性蜂窝织炎:也有红、肿、热、痛等局部炎症表现及全身感染中毒症状,但其病变扩散较快,红肿边缘界限不清楚,没有多个毛囊同时发生感染的表现。

3.进一步检查