上下外国船舶许可申请表

（个人版）

（请用黑色签字笔或钢笔书写，并在相应选项内打“√”）

申请人姓名 出生日期 证件类型 证件有效期至 年 月 日 年 月 日 □临时（1个月以下） 性 别 国籍地区 证件号码 联系方式 申请登轮范围 许可类型 □本航次 （限随船作业，随船探亲） 拟登船舶 中/英文名称 拟离船港 申请登轮期限 申请登轮事由 年 月 日至 年 月 日 □货主 □作业 □参观 □探亲 □其他： 申请人 声明 本人谨此声明： 此申请表所填内容真实准确无误，所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。 申请人签名： 年 月 日 ◆◆◆◆◆◆以下栏目由出入境边防检查机关填写◆◆◆◆◆◆ 申请材料审核 不予许可情形 □材料齐全 □事由合规 □期限合理 □无 □有，具体为： □同意 受理意见 □不同意，出具： □一次性告知单 □不予受理通知书 □不予许可理通知书 受理人签名： 年 月 日 □同意 □不同意，出具： □不予受理通知书 □不予许可理通知书 审批人签名： 年 月 日 审批签发意见 注：请提供申请人免冠照片，或至边检办证现场采集。