对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托＿＿＿＿机构重新检测评价后上报。

附件：检测评价报告书

单位（盖章） 年 月 日

附件5 档案编号：

用人单位职业健康监护管理档案

用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱：

目 录

1．职业健康检查机构资质证书 2．职业健康检查结果汇总表（表5-1） 3. 职业健康检查异常结果登记表（表5-2）

（附：职业健康监护结果评价报告）

4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）

（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等） 5．职业病和疑似职业病人的报告

（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告） 6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-5） 7．职业健康监护档案汇总表（表5-6）

表5-1 职业健康检查结果汇总表

体检 检查机构 种类 人数 人数 应检 实检 未见异复查 常 疑似 症 患 检查结果（人数） 禁忌其他疾日备

表5-2 职业健康检查异常结果登记表

车间： 体检类别： 体检日期： 年 月 日

- 年 月 日 接触职业序姓性年岗位 病危害因号 名 别 龄 素 业病 致的职意见 情况 可能导体检结论与处理落实