者既往体健。无胃炎等病史。问题： ⑴ 该患者初步诊断？ (2)诊断依据？

13.患儿，男性，4岁，因反复发热2年，睡眠打鼾伴张口呼吸半年入院。患儿于2年前“感冒”后出现发热，体温可达38.9℃，伴有咽部疼痛，到当地医院就诊，诊断为“急性扁桃体炎”，给予“青霉素320万单位”入液静点×7天，患儿好转，但半月后患儿病情再发，如此患儿病情反复发作，于半年前患儿出现睡眠打鼾，鼾声较响，并伴有张口呼吸，偶有睡眠中憋醒，并出现耳闷，听力下降，流粘涕，咳嗽，有痰。查体：患儿一般情况可，神清，说话略含糊，全身浅表淋巴结无肿大，心腹未见异常，双肺可闻及水泡音。有专科检查：咽部：咽黏膜慢性充血，双侧扁桃体Ⅲ肿大，无明显充血及脓栓。鼻部：外鼻无畸形，双侧下鼻甲肿大，鼻黏膜充血，鼻道内可见粘黄涕。下咽及喉腔未见异常。鼻咽部触诊患儿不合作，未作。鼻咽部CT示鼻咽顶后壁有软组织增厚。双侧上颌窦炎。耳部：双耳廓无畸形，双耳道无异常分泌物，双耳鼓膜内陷，有积液症，电测听检查患儿不合作，声阻抗检查双耳B形图。

(1)该病人初步诊断有那些？诊断依据？ (2)该患儿有那些并发症？该患儿如何治疗？

14.患者，女性，21岁。咽痛伴发热3天。患者于3天前受凉后出现咽痛，吞咽时明显，伴发热，体温最高可达38.7℃，伴左耳疼痛，无耳内流脓，无心慌、憋气及呼吸困难，无恶心及呕吐，无关节疼痛。查体：体温39.1℃，急性病容，咽部充血，腭咽弓和腭舌弓充血明显，双侧扁桃体Ⅱ肿大，表面有点状脓栓，下颌有肿大淋巴结，活动度可，触痛明显，血常规示wbc为12.5×109/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.15。 （1）该病人的初步诊断是什么？诊依据?

（2）该病可能有那些并发症? 该病的治疗方案?

15.患者，男性，16岁，反复咽部疼痛3年。患者于3年前受凉后出现咽部疼痛，伴发热，自测体温最高可达39.3℃，到当地医院就诊，诊断为“急性扁桃体炎”，给予抗生素（具体药名及剂量不祥）静点，咽痛好转，但病情反复发作，大约每月发作2次，患者无吞咽受阻感，无憋气及呼吸困难，现为求彻底诊治，来我院。查体：一般情况可，咽部黏膜慢性充血，腭舌弓慢性充血，双侧扁桃体Ⅱ肿大，表面黏膜不光滑，无脓栓，下颌无淋巴结肿大。患者既往体健。

(1)该患者的初步诊断?诊断依据?

(2)该患者的主要采取那种治疗方法？要对该患者采取手术治疗？ （3）术前应做那些常规检查？该患者的术后处理有那些？

16.患者，女性，72岁。咽痛6天，加重伴张口受限1天入院。患者于6天前受凉后出现咽痛，吞咽时疼痛明显，伴发热，体温可达38.5℃，到当地诊所给予“青霉素”静点，效差。于1天前感疼痛加重，伴张口受限，不能进食，体温可达39.5℃，并伴有声嘶，有轻度憋气。查体：T 39℃，急性发热面容，痛苦貌，有轻度吸气性呼吸困难，无明显三凹症，口唇无紫绀，张口受限，说话不清，心肺未见明显异常，咽部黏膜充血，腭舌弓和腭咽弓充血明显，双侧扁桃体Ⅱ肿大，表面有脓栓，右侧腭舌弓黏膜局部隆起，右侧扁桃体被推向内侧，电子喉镜检查双侧声带水肿充血明显，双声带活动可。 （1）该病人初步诊断是什么？诊断依据？ （2）该病人的治疗方案？

17.患者 ，女性，40岁，因咽部异物感5个月就诊。5个月前感觉有异物滞留于咽部，未在意。之后咽部一直有异物感存在，咳不出，咽不下，不伴咽痛，不影响进食，且位置不固定，有时在左侧，有时在右侧。曾以慢性咽炎用抗生素和中药治疗，有效，但反复发作，时好时坏，于情绪低落、心情不好时加重。发病以来，患者思想负担重，睡眠差，饮食尚可。体格检查：一般状况好，咽部黏膜无明显充血，扁桃体不大，咽后壁无淋巴滤泡增生。颈部触诊

见甲状腺不大，淋巴结不大。纤维鼻咽喉镜检查见：鼻咽部正常，会厌、梨状窝、杓间区、双侧室带、声带等均正常。食道钡剂透视未见器质性病变。诊断为咽异感症，经耐心的解释，消除其心理负担，并给予逍遥丸、谷维素、维生素类等药物治疗，患者病情明显好转，但一月后复发。

（1）该病的诊断是什么?

（2）该病的病因与哪些因素有关？ （3）有哪些临床表现?

18.患者，男性，35岁。诉晨起回吸鼻涕时涕中带血2个月，左侧耳闷、左侧头痛及左侧颈部无痛性包块2个月。间接鼻咽镜检查见：鼻咽左顶后壁及左侧咽隐窝有肉芽样隆起，表面粗糙不平，易出血。左侧上颈部可触及一个直径3cm的包块，质硬，活动差，无压痛。全身未发现肿块样病变，声导抗检查示左侧中耳腔积液。EB病毒血清学检查EBVCA—ISA滴度1：280阳性，EBEA—IgA 1：160阳性。鼻咽部和颅底CT检查见鼻咽部左顶后壁及左咽隐窝有软组织肿物隆起，颅底左破裂孔稍扩大。

（1）该病的诊断是什么，下一步需要进行什么检查以明确诊断？ （2）该病明确诊断后下一步应采取什么治疗？

19.患者，男性，52岁。夜间睡眠时打鼾5年，加重伴憋气半年入院。患者五年前体重开始增加，并出现夜间睡眠时打鼾，未予注意。近半年来，常夜间憋醒，家属发现患者睡眠时有呼吸暂停，持续约1分钟。白天嗜睡，记忆力减退。晨起头痛，咽干，咽异物感。个人及家族史无特殊。体格检查：身高1．70m，体重90kg，血压140／90mmHg。鼻中隔向左侧呈C型偏曲，右侧下鼻甲肥大，悬雍垂粗大，腭咽弓、腭舌弓肥厚，扁桃体Ⅱ度肥大，咽腔狭小。 （1）该患者主要诊断为何种疾病? （2）如何进行治疗?

20.35岁，咽喉疼痛4日后，右侧咽痛加剧，吞咽时尤甚，疼痛常向同侧耳部或牙齿放射2日，且伴吞咽困难，唾液外溢。检查 ： 病人呈急性病容，头偏向右侧，咽部充血明显，扁桃体表面见脓点，右侧腭舌弓显著充血并见局部明显隆起，张口困难，扁桃体被遮盖且被推向下方。

（1）你的诊断是什么？如何处理？

（2）扁桃体周脓肿、咽旁脓肿和咽后脓肿的同异点。

参考答案 1、

诊断：急性咽炎；依据：病史+体征。 鉴别诊断：

①急性传染病，如猩红热。 ②急性扁桃体炎。

③急性会厌炎、喉炎。传染病有流行性，急性扁桃体炎、会厌炎通过查体可以鉴别，喉炎可出现声音嘶哑。 治疗方案：抗生素：口服青霉素钾片及抗病毒口服液；急性咽炎的治病微生物是病毒或细菌。局部治疗：口服银黄含片及抗生素+激素雾化吸入，每日1～2次。

2、腺样体面容：上颌骨变长，颚骨高拱，牙列不起咬合不良，上唇厚，上翘，鼻唇沟平展，面容呆板，反应迟钝。

诊断：儿童OSAHS，扁桃体肥大，腺样体肥大。患者扁桃体Ⅲ°大，使口咽部狭窄，CT显示鼻咽部软组织影，使鼻咽气道狭窄。腺样体肥大、扁桃体肥大是儿童OSAHS的主要病因。 鉴别诊断：鼻咽纤维血管瘤：男性，青少年，鼻咽部软组织影，支持该诊断。但是该患儿为双侧鼻塞，自幼发病，无鼻出血或涕中带血，不支持鼻咽纤维血管瘤的诊断。

3、诊断：急性化脓性扁桃体炎，依据：症状+体征

鉴别诊断：咽白喉，属于急性传染病，扁桃体上的伪膜不易拭去是其特点；病毒性咽炎：见于婴幼儿，咽黏膜急性充血，口腔、软腭黏膜见点状充血。

治疗：由于是乙型溶血性链球菌感染为主，故首选青霉素，患者高热不退，可适当给予激素如地塞米松，以加快病情好转。 4、

需做如下检查：纤维鼻咽镜，了解新生物的形状，同时取活检做病理。鼻咽部CT及颈部CT，了解病变范围及有无骨质破坏，有无颅底侵犯，颈部CT了解转移淋巴结与周围组织的关系。 最可能的诊断是：鼻咽癌。

主要的治疗手段是：放疗。鼻咽癌多位低分化鳞癌，对放射治疗敏感，手术不易彻底切除病灶，故首选放疗，手术只适用于复发病例或对放疗不敏感的病例。 5、

⑴诊断：急性扁桃体炎并扁桃体周围炎。依据：病史一周，再次咽痛2天，，一般脓肿形成要症状加重4天以后，故目前没有形成扁桃体周脓肿。体征见咽黏膜急性充血，右舌腭弓略隆起。

⑵治疗：患者用过阿奇霉素停药后症状加重，再次用药不能再用此药。急性扁桃体的致病菌多为乙型溶血性链球菌，故应选青霉素或头孢类抗生素，同时给予糖皮质激素如地塞米松，疗程一周，可有效控制炎症。 6、

为进一步明确诊断，需行纤维喉镜检查，了解下咽部、梨状窝，喉的情况。颈部加强CT能更清晰显示肿物与周围组织的关系。肿物活检。 诊断：下咽癌。患者肿物位于咽侧壁上。

鉴别诊断：咽旁寒性脓肿：鉴别依据是患者无结核病史，无低热盗汗。

临床分期：T4N0M0。CT显示肿物破环甲状软骨板，并与胸锁乳突肌界限不清。颈部未发现肿大淋巴结。未发现远处转移。 7、

诊断：中重度OSAHS；鼻中隔偏曲。

治疗：综合治疗为主。先行鼻中隔矫正术，解决鼻腔通气问题；患者为中重度OSAHS，单纯行悬雍垂腭咽成形手术，远期临床效果不确定，故应先行NCPAP治疗，同时减轻体重，择期行H-UPPP手术治疗。舌根可择期低温射频等离子消融。 8、

诊断及鉴别诊断：咽角化症。鉴别诊断：慢性扁桃体炎，扁桃体肿瘤。 治疗方案：清洁咽腔，含漱；择期行扁桃体切除术。 扁桃体角化症无症状可不需治疗，该患者有咽部异物感并有异味，无手术禁忌可行手术治疗。 9、

诊断及可鉴别诊断：咽淋巴瘤。

鉴别诊断：慢性扁桃体炎。扁桃体癌。患者无反复咽痛病史，可除外慢性扁桃体炎。63岁，扁桃体在此年龄应该萎缩，但该患扁桃体表现增生、肥大。但表面无坏死、溃疡，而且是双侧扁桃体肥大。可除外癌。为明确诊断应活检，免疫组化确诊。

10、下一步治疗方案：行口咽扩大切除术或放疗。扁桃体癌早期单纯放疗效果同手术5年生存率相近。故放疗更适宜。 11、

⑴诊断：急性咽炎；诊断依据：①咽疼3天。有受凉病史，空咽比进食时疼痛更明显，疼痛

可放射到耳部，无发热，伴流清涕；②检查：咽部黏膜充血，腭弓水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿，软腭和扁桃体充血，未见脓栓。

⑵并发症：中耳炎、鼻－鼻窦炎、喉炎、气管支气管炎、肺炎 12.

⑴诊断：慢性肥厚性咽炎； 诊断仪据：①咽部不适病史10月余；有咽痒、咽干及咽异物感，伴有干咳，无痰；②查体：咽部黏膜充血肥厚，咽后壁有多粒淋巴滤泡增生，咽侧索增厚。 ⑵与下列疾病鉴别：①茎突过长综合症：病人可有慢性咽炎的症状，可行颈部侧位片检查，若茎突≧2.5cm可诊断茎突过长。②扁桃体角化症：病人可有咽异物感等症状，但查体在扁桃体隐窝口可见乳白色、和尖头的角化物，坚硬，与组织粘连紧。③食管癌：早期食管癌患者在未出现吞咽困难时，可有慢性咽炎的症状，食道钡透可鉴别。④咽异感症⑤咽结核，胸透可发现肺部结核病变。 13. 诊断：①腺样体肥大 ②慢性扁桃体炎 ③分泌性中耳炎 ④双上颌窦炎 ⑤支气管肺炎诊断依据：①病史：反复发热2年，睡眠打鼾伴张口呼吸半年。患儿有急性扁桃体炎反复发作病史，并伴睡眠打鼾，张口呼吸，偶有睡眠中憋醒，并出现耳闷，听力下降，流粘涕，咳嗽，有痰。②咽黏膜慢性充血，双侧扁桃体Ⅲ肿大，无明显充血及脓栓；双侧下鼻甲肿大，鼻黏膜充血，鼻道内可见粘黄涕；鼻咽部CT示鼻咽顶后壁有软组织增厚。双侧上颌窦炎；双耳廓无畸形，双耳道无异常分泌物，双耳鼓膜内陷，有积液症，声阻抗检查双耳B形图，听觉诱发电位示双耳听力下降；双肺可闻及水疱音。

并发症：①分泌性中耳炎 ②双上颌窦炎 ③支气管肺炎

治疗：抗生素控制支气管肺炎后，行扁桃体剥离术和腺样体刮除术，术后行对症治疗分泌性中耳炎和上颌窦炎。 14.

急性扁桃体炎；依据：咽痛伴发热3天，查体：体温39.1℃，急性病容，咽部充血，腭咽弓和腭舌弓充血明显，双侧扁桃体Ⅱ肿大，表面有点状脓栓，下颌有肿大淋巴结，活动度可，触痛明显，血常规示wbc为12.5×109/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.15。 并发症

⑴局部并发症：最常见者为扁桃体周脓肿。

⑵全身并发症：风湿热、急性关节炎、心肌炎及急性肾炎等也可引起急性中耳炎、急性淋巴结炎、咽旁脓肿等。 治疗：

(1)本病具有传染性，应适当隔离患者。 (2)注意休息，多饮水，通大便，进流质。 (3)抗菌消炎，青霉素属首选抗生素。 (4)中医中药治疗以清热消肿解毒。 (5)局部用含漱液或含化片。 15.

①慢性扁桃体炎急性发作；反复咽部疼痛3年；查体：一般情况可，咽部黏膜慢性充血，腭舌弓慢性充血，双侧扁桃体Ⅱ肿大，表面黏膜不光滑，无脓栓，下颌无淋巴结肿大。 ②扁桃体剥离术

③询问病史；化验血常规、尿常规、肝、肾功能等；术前几周停用类固醇激素和水杨酸类制剂；术前6小时禁食，术前30分钟注射阿托品。 ④术后处理：

(1)全麻未清醒前应采用半俯卧位。局麻者取平卧位。 (2)术后4h进冷流质饮食。 (3)注意出血。

(4)术后第2d创面白膜形成。