《护理学基础》PBL
教 师 指 南
案例一 排泄
哈尔滨医科大学护理学院
护理学基础教研室
《护理学基础》PBL教学案例教师指南
教学目的：
? 掌握生命体征的正常值，异常值及病情观察。 ? 掌握护理评估，心理护理及人际沟通技术。
? 掌握导尿的相关概念，导尿的目的，操作步骤，注意事项等。 ? 熟悉护理程序。
? 熟悉泌尿系统的生理和解剖。 ? 熟悉尿液的形成和排尿活动。 ? 熟悉泌尿系统感染的临床表现。 ? 熟悉护士的法律知识，提高法律意识。 ? 熟悉肠道系统的生理和解剖。 ? 掌握排便的相关概念。
? 掌握灌肠的目的和适应证和方法。 ? 了解泌尿系统感染的用药常识。 ? 了解常规检查的意义。 ? 了解病史的收集，问诊的内容。
? 了解急诊急救知识，门诊病人分诊原则，急诊接诊内容。 ? 了解排便的形成和排便活动。 ? 了解常用的导泻剂及药理知识。 涉及的相关学科：
《外科护理学》 曹伟新 第四版 人民卫生出版社 《外科学》 吴在德 第七版 人民卫生出版社 《急危重症护理学》 周秀华 第二版 人民卫生出版社 《护理心理学》周郁秋 第二版 人民卫生出版社 《人际沟通》冷晓红 第一版 人民卫生出版社 《健康评估》吕探云 第二版 人民卫生出版社 《护理学基础》 李晓寒 第四版 人民卫生出版社等 《药理学》 董志 第二版 人民卫生出版社 《生理学》唐四元 第二版 人民卫生出版社 《人体解剖学》所学教材
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第一讲 第1页
李先生，60岁，个体老板，6小时前因酒后排尿困难，自感腹胀难忍伴腰腹疼痛，被家人紧急送入医院。 ? 讨论
1.作为接诊护士首先应该为病人做什么？ 2.病人可能患了哪个系统疾病？为什么？ 3.该系统的生理解剖结构是什么？ 4.为明确诊断需要做哪些检查？ 5.护士应该进一步询问哪些病史？
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? 教师指南
1.作为接诊护士首先应该为病人做什么？
立即通知医生，并安置病人于舒适床单位，测量生命体征。给病人做入院宣教，心理及健康指导。
2.病人可能患了哪个系统疾病？为什么？
病人排尿困难，所以考虑应该是泌尿系统的相关疾病（可能同学们还会讨论由于心功能不好引发的肾脏功能衰竭，导致尿少，但不会引起腰腹疼痛。） 3.该系统的生理解剖？
泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。肾是实质性器官，形成尿液的器官，左右各一，呈于是豆形，新鲜肾呈红褐色。位于腹后壁脊柱两侧，上端平第11-12胸椎体，下端平第3腰椎，后面贴腹后壁机，前面被腹膜覆盖。肾脏可以排泄代谢的终产物，调节水、电解质和酸碱平衡，内分泌功能等。
输尿管为输送尿液的管道，膀胱位于盆腔中，前与耻骨联合相邻，空虚时不超过耻骨联合上缘，充盈时膨入腹腔，与腹前壁相贴。膀胱为贮存尿液的肌囊，尿道为排出尿液的管道。男性尿道起于膀胱内口，终于尿道外口。兼有排尿与排精功能；女性尿道起自尿道内口，终于尿道外口。长约3~5cm。 4.为明确诊断需要做哪些检查？ 应该做血、尿常规和泌尿系统超声等检查 5.护士应该进一步询问哪些病史？
详细了解病人的一般资料：家庭住址，婚否，生育史，过敏史，既往史，现病史，家族史，主诉，发病缓急，起病的原因，症状的特点，诊疗经过，病情发展，伴随经过等。
健康评估资料：职业的特点，性格，心理特征，家庭经济状况，文化背景，生活习惯，喜爱，测量身高体重，烟酒史，饮食及二便情况。
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第一讲 第2页
一般状态：
意识清，体态肥胖，有烟酒史，饮食与睡眠不规律 生命体征：
T:37.5℃ p:90次/分 R：20次/分 Bp:140/90mmHg 腹部查体：下腹膨隆，叩诊耻骨联合上实音，有压痛
问诊：近一段时期有尿频、尿急、尿痛及会阴部不适感，尤其夜间排尿次数增多、排尿困难、尿不尽、尿线变细、射程短、排尿时间延长，伴有下腹疼痛，偶有血尿、乏力、易疲劳，6小时前因大量饮酒后出现排尿困难。
李先生小学毕业，为人热情能干，已经是小有成就的个体老板，由于工作压力大，饮食和睡眠不规律，经常出现便秘。对自身的疾病不了解，也羞于和家人及医护人员交流，在医护人员的一再询问下方才说出以上症状。 遵医嘱给病人留置导尿
护士第一次导尿未成功，导尿包收费，家属和患者质疑，请泌尿科医生为患者再次导尿，留置尿管引出混浊尿液约1200ml后尿液变红，患者自觉头晕。 实验室检查：
血常规：WBC1.2×1010/ L
尿常规：高倍镜下见10个WBC，8个RBC 导尿后2小时憋尿腹部超声检查回报：
膀胱内有中等量残尿，尿道周围有低回声晕，腺实质回声不均匀，出现多个低回声区。前列腺周围充血、肿胀，出现无回声区。
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? 讨论
1.患者生命体征有哪些是异常的？异常值说明了什么？ 2.腹部查体有什么异常吗？为什么？ 3.针对该患者，留置导尿的目的是什么? 4.护士第一次导尿未成功的原因有哪些？
5.针对家属和患者的质疑护士该如何与他们沟通？ 6.为什么导出的尿液是浑浊的？正常的尿色是什么颜色？ 7.导尿后患者为什么会头晕，尿色为什么会变红？ 8.实验室检查结果哪些是异常的？
9.超声结果进一步说明了机体的哪个系统疾病？
10.通过对患者的问诊和查体，你认为该患者的初步诊断是什么？为什么？
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? 教师指南
1.患者生命体征有哪些是异常的？异常值说明了什么？ 腋温：36.0—37.0℃，血压的正常值：90—140mmhg,60—90mmhg
体温异常，可能与感染有关；临界高血压，与患者的年龄、紧张情绪，职业而且肥胖有关
2.腹部查体有什么异常吗？为什么？
膀胱叩诊区呈实音说明有尿潴留，压痛有炎症或占位、结石等，尿潴留指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出。(启发同学们尿失禁的定义：排尿失去意识控制或不受意识控制称为尿失禁，可分为真性尿失禁，即为稍微有一些尿便会不自主的排出；充溢性尿失禁指当膀胱充盈达到一定压力时即可不自主溢出少量尿液；压力性尿失禁即当咳嗽，打喷嚏或运动时腹肌收缩，腹压升高，不自主地有少量尿液排出。）
3.针对该患者，留置导尿的目的是什么?
该患者留置导尿的目的：1）为尿潴留的患者引流出尿液，以减轻患者痛苦。2）协助临床诊断。
留置导尿的目的：1）抢救危重患者时准确记录每小时尿量，测量尿比重，以密切观察病情变化。2）在盆腔脏器手术中，保持膀胱空虚，避免术中误伤。 3）某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并可减轻手术切口的张力，有利于愈合。4）为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部清洁干燥。
5）为尿失禁患者行膀胱功能训练。 4.护士第一次导尿未成功的原因有哪些？
1）导尿未成功的原因：护士方面 对老年男性的导尿技术不熟练 2）护士与患者的配合（老年男性) 不愿让女护士操作，精神紧张
3）患者方面男性尿道长约18-20cm，(女性4-5cm)有三个狭窄、和两个弯曲。三个狭窄分别在尿道内口(周围有平滑肌环绕形成膀胱括约肌）、膜部（尿道括约肌）和尿道外口。一个弯曲为耻骨下弯，在耻骨联合下方2cm处，凹向上，
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包括前列腺部、膜部和海绵体部的起始段。另一弯曲为耻骨前弯，在耻骨联合前下方，凹向下，在阴茎根与体之间。如将阴茎向上提起，此弯曲即可变直 5.针对家属和患者的质疑护士该如何与他们沟通？
护士应该及时和患者及家属进行沟通，操作前做好解释和告知工作，而且应与患者家属签署知情同意书，收费应该征得患者的同意，如事先未做好解释工作，家属的质疑是可以理解的。
6.为什么导出的尿液是浑浊的？正常的尿色是什么颜色？ 尿色浑浊是由于尿潴留，感染引起。正常的尿色为淡黄色。 7.导尿后患者为什么会头晕，尿色为什么会变红？
膀胱高度膨胀时第一次放尿不能超过1000ml,当超过1000ml时，可导致血压下降而虚脱，而膀胱内突然减压会导致膀胱粘膜急剧充血而发生血尿。 8. 实验室检查结果哪些是异常的？ 血尿常规WBC增高说明有感染，且有血尿。 9.超声结果进一步说明了机体哪个系统的疾病？
超声结果结合临床表现确定临床诊断 -前列腺增生合并泌尿系感染。 10. 通过对患者的问诊和查体，你认为该患者的初步诊断是什么？为什么？ 泌尿系统感染，膀胱刺激症状，主要表现为尿频、尿急、尿痛。单位时间内排尿次数增多称尿频。由膀胱炎症或机械性刺激引起，患者突然有强烈尿意，不能控制须立即排尿称尿急。起因于膀胱三角或后尿道的刺激，造成排尿反射活动特别强烈，排尿时膀胱区尿道疼痛为尿痛。
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第一讲 第3页
遵医嘱给予
--左氧氟沙星0.2g Bid ivgtt
留置尿管两天，尿色为淡黄色，每日尿量在2000ml左右，且腹痛减轻，遵医嘱拔除尿管前间断夹闭尿管，尿管拔出后三小时能自行排尿，排尿正常。第二日查房时患者主诉腹胀腹痛，食欲欠佳。 查体：腹形规整，左下腹可触及较硬鸡蛋大小包块。 ? 讨论
1.医生为什么应用左氧氟沙星这种药物？ 2.静点此药时的注意事项？
3.患者的尿量正常吗？正常成人的尿量是多少？何谓多尿、少尿和无尿？ 4.患者自行排尿说明了什么？影响排尿的因素有哪些？ 5.患者已能排尿为什么又出现腹胀腹痛？ 6.腹部触及的包块可能是什么？
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? 教师指南
1.医生为什么应用左氧氟沙星这种药物？
左氧氟沙星是一种喹诺酮药物，适用于泌尿系感染的患者应用（前列腺炎）。 2.静点此药时的注意事项？
成人两支，一天需两次，静点时需避光，静点时间不小于1小时。18岁以下患者禁用。
3.患者的尿量正常吗？正常成人的尿量是多少？何谓多尿、少尿和无尿？ 正常，正常情况下排尿可自主随意进行，成人排尿每日3-5次，夜间0-1次，24小时尿量约1000-2000ml,多尿大于2500ml，少尿少于400ml，无尿少于100ml。
4．患者自行排尿说明什么？影响排尿的因素有哪些？ 1）患者自主排尿恢复 2）影响排尿的因素:
①心理因素 例如，当无排尿的合适环境和机会时，排尿反射活动就会受到大脑皮层的抑制；当处于焦虑或紧张的应激情境中，可能出现尿频、尿急，也可能出现尿储留。
②习惯因素 个体的排尿习惯姿势，有助于排尿反射活动的完成。当姿势改变后，排尿有可能受阻；大多数人在潜意识里会建立一些排尿时间习惯。 ③文化因素 社会文化的影响会形成人的一定行为规范，例如排尿最基本的行为规则是需要隐蔽的环境。当个体在缺乏隐蔽的环境中就会产生许多压力，影响正常排尿。
④液体和饮食的摄入 液体的摄入量直接影响到尿量，摄入的多，尿量就多，尿量同时又影响了排尿的频率。摄入液体的种类也影响排尿，如咖啡、茶、酒类饮料，有利尿作用，使尿量增多，排尿次数也增多。摄入食物的种类也影响排尿，如含水量多的水果、蔬菜等可增加液体的摄入量，使尿量增多。 ⑤气候因素 夏季炎热，身体出汗量大，血浆晶体渗透压升高，可引起抗利尿激素分泌增多，促进肾脏的重吸收功能，导致尿液浓缩和尿量减少；冬季寒冷，
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身体外周血管收缩，循环血量增加，反射性的抑制抗利尿激素的分泌，而使尿量增加。
⑥治疗及检查 外科手术、外伤均可导致失血、失液，尿量减少。术中使用麻醉剂可干扰排尿反射的进行，有些患者可出现尿储留。有些诊断性检查前要求患者禁食水，因而体液减少影响尿量。
⑦疾病 神经系统的损伤和病变，使排尿反射的神经传导和排尿的意识控制障碍，出现尿失禁等。
⑧其他因素 妇女妊娠、男性前列腺肥大等 5.患者已能排尿了为什么又出现腹胀腹痛？ 患者又有新的问题出现，与消化系统、肠道有关。 6.腹部触及的包块是什么？ 腹部包块应该进一步问诊，检查。
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第二讲 第1页
患者腹胀难受，家属情绪急躁。责任护士反馈病人入院第二日尚无便，经反复询问患者已经6天未排便，平日就有习惯性便秘，经常自服番泻叶和果导片缓解。医生建议实施小量不保留灌肠，患者拒绝，自诉入院前2日曾服用番泻叶排便，但未排出。在家属的劝说下病人先使用开塞露灌肠试排便。 ? 讨论
1.患者的腹胀和腹痛的原因？
2.护士有无评估患者的排便情况?正常人排便次数、量、颜色及性状？该如何指导病人排便？
3.影响该患者排便的因素有哪些？ 4.导致该患者便秘的原因？
5.番泻叶的药理作用，患者自服导泻剂是否合适？为什么？ 6.护士应如何与患者家属沟通？
7.针对该患者，灌肠的目的和适应症有哪些？
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? 教师指南
1.患者的腹胀和腹痛的原因？
腹痛腹胀与便秘有关，正常人直肠内并无粪便，各种原因导致粪便在直肠内停留滞久，水分吸收过多而干结，就会造成排便困难，因此便秘，导致腹胀，腹痛。
2.护士有无评估患者的排便情况?正常人排便次数、量、颜色及性状？该如何指导病人排便？
没有，护士应该询问二便的情况，成人每天1-3次，或每周1-3次，如一周少于1次或一周多于3次视为异常，量一般为100—300g，颜色为黄褐色、成形、软便。
及时了解患者的排便情况并给与便秘的护理指导。
1）帮助患者及家属认识到维持正常排便习惯及获得有关排便知识的重要性；2）帮助患者重建正常的排便习惯；3）合理安排饮食多食含纤维类的食物；4）鼓励患者适当运动；5）当患者有便意时护士应为患者提供私密的环境和充足的时间；6）选择适当的排便的体位；7）患者在排便时可做环形按摩增加腹内压促进排便；8）遵医嘱可用针刺疗法，服用口服的缓泻剂、灌肠等方法。 3.影响该患者排便的因素有哪些？
1)年龄 人的成长过程可影响肠道的排泄功能。
2)饮食 每日均衡的饮食和足量的水份是维持正常排便的重要因素。 3)活动 活动能维持肌肉的张力，刺激肠蠕动，有助维持正常的排便活动。 4)心理因素 精神抑郁或焦虑紧张导致便秘或腹泻。
5)个人习惯 生活中许多人都有自己习惯的排便姿势，如改变就会影响到排便。 6)社会文化因素 个体隐私丧失可能压抑排便的需要而造成便秘。 7)疾病因素 消化系统本身的疾病或其他系统的疾病都会影响排便。 8)药物 如缓泻剂和导泻剂促进排便等
9)治疗和检查 如腹部、肛门部手术，会造成排便困难等。 4.导致该患者便秘的原因有哪些？
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1)排便习惯不良，常抑制便意； 2)低纤维高动物脂肪饮食；饮水量不足； 3)长期卧床或缺乏规律性锻炼；
4)滥用缓泻剂、栓剂、灌肠等药物不合理使用；
5)器质性和功能性疾病；各类直肠、肛门手术；(6)情绪消沉等。
导致该患者便秘：饮食和生活不规律，平时缺乏锻炼，滥用缓泻剂、栓剂、 灌肠等药物不合理使用，加之情绪紧张等原因。 5.番泻叶的药理作用，患者自服导泻剂是否合适哪？
番泻叶是中药，常用量3—9g,浸泡于100-200ml沸水中，约在服用4—6小时开始排便，可排便2—5次.导泻剂应该在医生指导下服用，排便不能完全依赖导泻剂，应该养成良好的排便习惯。 6.护士应如何与患者家属沟通？
在护患沟通中，护士不仅仅与患者沟通，还要注意家属的心态，及时与家属交流，更有助于患者恢复健康。
7.针对该患者，灌肠的目的和适应症有哪些？
目的：帮助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物，达到确定诊断和治疗的目的。灌肠可分为保留灌肠何不保留灌肠，不保留灌肠又可分为大量不保留灌肠、清洁灌肠和小量不保留灌肠。
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第二讲 第2页
患者使用两只开塞露灌肠后，便秘未改善。医生决定小量不保留灌肠，家属问“不是已经使用开塞露灌肠了吗？”护士未作进一步解释，只告诉家属准备温热的肥皂水，护士使用灌肠液灌肠后，患者排出大量粪便，腹胀减轻，次日出院。
? 讨论
1.开塞露的药理作用有哪些？开塞露灌肠属于哪种灌肠法？病人使用后便秘为什么没改善？
2.该患者应采用哪种灌肠术？操作方法? 3.护士如何根据病人病情选择合适的灌肠液？
3.对于家属的提问护士的态度对吗？如果你是护士该如何解释？
4.准备温热的肥皂水的目的是什么？要保留液体在肠道内吗？这项工作应该由谁来完成？
5.针对病人罹患的泌尿系统和消化系统的疾病，护士健康指导的内容有哪些?
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1.开塞露的药理作用？开塞露灌肠属于哪种灌肠法？使用后便秘为什么没改善？
开塞露能润滑并刺激肠壁，软化大便，使其易于排出。属于非保留灌肠。患者经常使用导泻剂,直肠被刺激次数越多,它的敏感性就越差, 特别是该患者习惯性便秘，已经产生了对导泻剂的依赖。 2.该患者应采用哪种灌肠术？操作方法?
该患者应采用小量不保留灌肠法，其目的：1）软化粪便，解除便秘；2）排除肠道内的气体，减轻腹胀。
常用溶液：“1、2、3”溶液：50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml. 甘油50ml加等量温开水。
3.护士如何根据病人病情选择合适的灌肠液？
大量不保留灌肠：目的1）解除便秘，肠胀气。2）清洁肠道。胃肠道手术、检查或分娩做准备。3)稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒。4）灌入低温液体，为高热患者降温。常选用0.1%—0.2%的肥皂液，生理盐水。成人每次用量为500—1000ml，小儿200—500ml。溶液温度一般为30—41摄氏度，降温时用28—32摄氏度，中午用4摄氏度。
小量不保留灌肠：目的：1）软化粪便，解除便秘；2）排除肠道内的气体，减轻腹胀。常用溶液：“1、2、3”溶液：50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml. 甘油50ml加等量温开水；各种植物油120ml—180ml。溶液温度为38摄氏度。
保留灌肠：目的1）镇静、催眠。2）治疗肠道感染。
常用溶液：药物及剂量遵医嘱准备，灌肠溶液量不超过200ml。溶液温度38摄氏度；1）镇静催眠用10%水合氯醛，剂量按医嘱准备；2）抗肠道感染用2%小檗碱，0.5%—1%新霉素或其他抗生素溶液。
4.对于家属的提问护士的态度对吗？如果你是护士该如何解释？
不对，应该耐心对家属解释，评估患者的职业，心理，考虑家属可能对患者的
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健康特别在意所以非常的焦急，评估家属的心理问题给予有效的护理干预。 5.准备温热的肥皂水的目的是什么？要保留液体在肠道内吗？这项工作应该由谁来完成？
清洁灌肠液：0.1％肥皂水500ml、生理盐水5～10L、液温38～4l℃先用0.1％肥皂500ml灌入，刺激肠蠕动，将溶液排出后再用等渗盐水灌洗，反复多次，直至排出无粪渣的清洁液为止。这项工作应该由护士完成。
6.针对病人罹患的泌尿系统和消化系统的疾病，护士健康指导的内容有哪些? 护士应该经常与患者沟通，评估护理问题，给与护理干预。患者的年龄、职业不良的生活习惯引发疾病，指导患者合理饮食，注意休息，适当运动，养成良好的排便习惯，还要注意控制血压等。
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