病历书写格式指导

一、见习病历书写格式要求

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

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二、 住院病案格式及要求

入院病历

姓名： 出生地： 性别： 常住地址： 年龄： 单位： 民族： 入院时间： 婚况： 病史采集时间： 职业： 病史陈述者： 身份证号： 电话： 发病节气： 可靠程度： 一般项目填写要求

（1）入院记录年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。 （2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 （3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。 （4）入院时间、记录时间要注明几时几分

（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。

主诉：主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生及持续时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。

现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记录的内容要求准确具体、避免流水账式的记录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括

（1） 起病情况。发病的时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。

（2） 主要症状、特点及演变情况。要准确具体的描述每一个症状的发生、发展及其变化。 （3） 伴随症状。描述伴随症状的有关情况。 （4） 结合中医“十问”，记录目前情况。

（5） 诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的

主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。

（6） 如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重

要伤病，应另段叙述。

（7） 发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。 （8） 如果怀疑被杀、自杀、被打或其他意外情况者，应记录真实记录，不得加以主观推断、评论或

猜测。

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既往史：系统全面记录既往健康状况、防止遗漏。包括以下内容： （1） 既往健康状况。虚弱还是健康。

（2） 患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况。 （3） 手术、外伤、中毒及输血史等。.. 个人史：

（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。 （2）居住环境和条件

（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。

（4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。 （5）其他重要病史。

过敏史：记录致敏药物、食物等名称及临床表现。

婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为： 行经天数

月经初潮年龄————————闭经年龄或末次月经时间。

行经间隔天数

家族史：记录直系亲属及本人生活有密切关系的亲属的健康状况与患病情况。

体 格 检 查

体温(T) 脉博(P) 呼吸(R) 血压(BP) 整体状况

望神：包括神志、精神状况、表情。…………………………. 望色：面容、色泽、病容等…………………………………… 望形：包括发育、营养、体型、体质………………………… 望态：包括体位、姿势、步态等………………………………

声音：语音清晰度，语言强弱如前轻后重、低微，异常声音如咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟……………………………….. 气味：是否正常、有无特殊气味等。 气息：气促与否、………………………..

舌象：舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、 有无津液等。………………………………………… 脉象：各种脉象…………………………………………….. 小儿指纹：…………………………………………………. 皮肤、粘膜及淋巴结

皮肤粘膜：包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白焙、疮疡、疤痕、肿物、腧穴异常征、血管征、

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蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其部位、大小及程度。也要记录皮肤划痕征。 淋巴结：有无瘰疬，若有，应记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、质地等。 头面部

头颅：有无畸形、肿物、压痛，头发情况（疏密、色泽、分布），有无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂、闭合、歪斜）、眼球（活动情况，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜（黄染、充血）、角膜（混浊、斑痕、反射）、瞳神（大小，两侧是否等大、等圆，得神、失神、神呆）、对光反应等。

耳：耳廓形状，外耳道是否通畅、有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。

鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性状、出血（部位、数量），副鼻竇有无压痛及嗅觉情况等。

口腔：口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置），齿齦（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩），口腔粘膜有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况，扁桃体（大小及有无充血和分泌物、假膜），咽（充血及反射等）悬壅垂（是否居中）等。

颈部：是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。有无瘿瘤（如有应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音）。 胸部

胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆起、凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、肿块，静脉有无怒张及回流异常。

乳房：大小，有无红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等。

肺：（包括视、触、叩、听四方面的检查结果）呼吸类型、动度（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管状性呼吸音）、强度、（减弱、增强、消失）、有无干湿性啰音，语音传导有无异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动的性质及位置，有无震颤或摩擦感（部位、时间、和强度）。心脏左右浊音界（用图表表示）

右（CM） 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 左（CM） 锁骨中线距正中线 CM 心脏搏动的节奏、频率、心音强弱、分裂，肺动脉瓣区第二音与主动脉瓣区第二音的比较、额外心音、

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