抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查

由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、

实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

4．手术安全核查项目填写完整。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★12） ．【Ｃ】

1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★13） ．【Ｃ】

1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4．每百张床位年报告≥10件。

5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

5

1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百张床位年报告≥15件。

5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2．每百张床位年报告≥20件。

3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★14） ．【Ｃ】

1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 4．3．5．2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★15） ．【Ｃ】

1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。 2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。 4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。

4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★16） ．【Ｃ】

6

1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 2．有缩短平均住院日的具体措施。

（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。

（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。 3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。

【Ｂ】符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。

【Ａ】符合“B”，并平均住院日达到控制目标。

4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★17） ．【Ｃ】

1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 3．有主管部门监管。

【Ｂ】符合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。

【Ａ】符合“B”，并

根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。

4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★18） ．【Ｃ】

1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。

（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 （4）围术期预防性抗菌药的使用。 （5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。

7

4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★19） ．【Ｃ】

1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 4．对临床手术科室医师与护理人员培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并

有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★20） ．【Ｃ】

1．麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。

2．麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。 3．复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。 2．对设施设备进行定期维护。

【Ａ】符合“Ｂ”，并配置符合规定要求，管理措施到位。 4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★21） ．【Ｃ】

1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。

3．转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中。 4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。 5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室定期自查、分析、整改。

2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。

8