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心房颤动的脑卒中风险评估研究进展
渊泸州医学院附属医院神经内科袁四川泸州摇远源远园园园冤
咱摘要暂心房颤动是临床常见的心律失常之一袁其最严重的并发症是缺血性脑卒中遥心房颤动患者脑卒中风险评估
陈晓丽袁陈摇秀
在临床诊疗中有着至关重要的作用袁成为目前研究热点遥笔者结合近年来国内外研究成果及多项权威指南对心房颤动的脑卒中风险评估方法进行综述遥摇摇摇摇咱咱关键词优先数字出版地址中图分类号暂心房颤动暂砸缘源员郾曰脑卒中院澡贼贼责院苑垣缘摇辕辕摇曰风险评估
憎憎憎援摇摇糟灶噪蚤援咱文献标志码灶藻贼辕噪糟皂泽辕暂粤凿藻贼葬蚤造摇辕摇缘员郾临床常见的心律失常之一摇摇心房颤动渊葬贼则蚤葬造枣蚤遭则蚤造造葬贼蚤燥灶袁粤云冤袁其发生率随着人口老龄化简称房颤袁是目前
的突出及心血管疾病发病率的升高而升高遥缺血性脑卒中是房颤主要栓塞性事件袁属最严重的并发症袁多系左心房血栓栓子脱落袁从而引起脑动脉栓塞所致咱员暂与非房颤相关脑卒中相比袁房颤相关脑卒中具有病情遥重尧医疗费用高尧高致残率和高致死率的特点遥目前对高危的房颤患者主要使用抗凝剂预防卒中发生袁故筛选出房颤脑卒中的高危人群袁无论是对减少卒中发生还是减少抗凝剂所致出血发生都有重要的意义遥因此袁房颤患者脑卒中的风险评估至关重要遥本文对目员摇前卒中风险评估的应用临床危险因素评估
尧进展及存在的争议做一综述遥
对房颤脑卒中临床危险因素的检出袁有利于筛选
出高危人群并及早进行干预遥国内外对房颤患者临床危险因素研究较多遥早前便有学者对缘项随机对照试验结渊贼则葬灶泽蚤藻灶贼果进行分析袁发现院卒中辕短暂性脑缺血发作高龄及心力衰竭与房颤脑卒中风险密切相关蚤泽糟澡藻皂蚤糟葬贼贼葬糟噪袁栽陨粤冤病史尧高血压尧咱圆暂糖尿病发现越来越多的临床危险因素也参与房颤脑卒中风险袁并且
尧的预测遥其中卒中辕栽陨粤病史尧高血压尧糖尿病等这些
危险因素基本得以证实袁故现就近年来存在一定争议员郾及最新研究热点的一些临床因素阐述如下段患者员摇年龄袁其卒中发病率摇年龄是一种不可控危险因素尧临床表现遥遥
不同年龄差异遥已有研究显示咱猿暂卒中风险显著提高袁且随着年龄增长卒中风险不断增袁年龄跃苑缘尧岁的房颤患者发生
预后等都存在很大
加袁可能原因需综合考虑动脉粥样硬化尧心房扩大尧左心耳流速减慢等多种因素遥但英国一项大样本回顾性研究发现年龄逸远缘岁的患者脑血管及冠状动脉疾病
通信作者院陈秀袁苑园远远远缘圆苑园岳择择援糟燥皂
源园远
阅韵陨押砸郾圆园员缘员员员猿郾员园郾员员愿缘员辕员猿源园郾躁郾蚤泽泽灶郾园缘园援员远苑猿澡贼皂造
原员缘缘苑郾圆园员缘郾园远郾园园圆
发病率增高袁且随年龄增长而不断增长袁可以理解为年
龄作为一项危险因素其节点应定在远缘岁及以上咱源暂同样袁蕴蚤责等咱缘暂认为悦匀粤阅杂圆评分低估了年龄预测卒遥中风险的作用袁因而制定悦匀粤圆阅杂圆原灾粤杂糟评分时便将年龄划分为远缘耀苑源岁渊记员分冤及逸苑缘岁渊记圆分冤两层遥需要提出的是院即使高龄是房颤患者卒中明确的独立危险因素袁但随着发病逐渐年轻化的趋势袁临床医师不能忽视青年房颤患者的卒中发生遥查发现咱远暂另外袁青年患者受房颤影响更大袁年龄约源缘岁的脑卒中患者约袁其所需住院时间及恢
源缘豫国外一项调
患房颤遥复时间均更长咱苑暂本研究证实袁但此结论相关研究较少袁有待大量样员郾者发生卒中的风险都随年龄增加而明显增加圆摇性别摇遥
既往研究认为袁无论男性还是女性房颤患袁从而忽
略性别差异的影响遥后来有研究发现咱愿暂女性较同龄男性更易发生卒中袁考虑原因包括口服避
袁源缘耀缘源岁的孕药尧雌激素水平变化尧偏头痛等袁从而女性这一危险因素逐渐得到大家的重视遥一项多国联合的队列研究
以猿怨猿怨愿例男性和源源员员缘例女性房颤患者为研究对象袁其结果发现女性发生卒中风险高于男性袁且与抗凝药的使用无关袁故女性作为房颤脑卒中危险因素逐渐得到大家的认可遥继而圆园员源年粤匀粤辕粤杂粤制定了首部女性卒中预防指南袁考虑这一特殊群体袁其建议建立一套专门针对女性卒中的评分系统袁强调女性这一重员郾要因素在卒中的发病所起的作用咱怨暂遥
砸粤冤猿摇房颤及卒中风险均增加是一常见病其他摇类尧风多发病湿性关袁遥节炎渊则澡藻怎皂葬贼燥蚤凿葬则贼澡则蚤贼蚤泽袁因此可能作为卒中风险评估近年有研究发现砸粤患者的一种参考袁但具体机理目前不明确咱员园暂呼吸暂停综合征渊燥遭泽贼则怎糟贼蚤增藻泽造藻藻责葬责灶藻葬遥阻塞性睡眠泽赠灶凿则燥皂藻袁
摇摇员远愿愿援圆园员缘年员圆月第源员卷摇第远期
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允韵哉砸晕粤蕴韵云酝韵阅耘砸晕悦蕴陨晕陨悦粤蕴酝耘阅陨悦陨晕耘阅藻糟郾圆园员缘灾燥造郾源员摇晕燥郾远热点韵杂粤杂冤袁且与房颤密切相关是缺血性脑卒中的独立危险因素袁可作为房颤脑卒中风险评估
袁是目前研究
的指标之一咱员员暂中风险意义重大遥袁总之且这些因素大多较易获取袁临床危险因素对评估房颤脑卒袁故临床医圆摇师在诊疗中对这部分患者要引起高度重视血清生物标志物评估
遥
随着医学检验技术的飞速发展袁各类血清生物标
志物可用于临床诊疗中对房颤脑卒中患者的风险评估遥这些指标优点在于能够量化袁在一定程度上改进卒中风险评估的不足遥下面针对心脏尧肾脏及炎性介圆郾质代表的标志物做一阐述月晕孕员摇是心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素月型尿钠肽渊遭则葬蚤灶遥
灶葬贼则蚤怎则藻贼蚤糟责藻责贼蚤凿藻袁月晕孕冤摇主要在心室表达袁同时也存在于脑组织中袁其在心血管袁
疾病中的应用较广袁是心脏标志物的主要代表之一遥
研究发现月晕孕可独立预测房颤患者的左心耳血栓袁从而预测脑卒中风险袁而当月晕孕臆缘园园责早辕皂蕴时血栓存
在的概率极小袁患者左心耳血栓全部经食管超声证实更具可靠性咱员圆暂耳血流速度相关袁可能机理为患者的遥晕栽原责则燥月晕孕是责则燥月晕孕月晕孕水平与左心
裂解的非活责则燥月晕孕性的晕端碎片较高的患者卒中风险远高于袁大规模砸耘原蕴再试验结果发现遥以上研究观点均表晕栽原责则燥月晕孕晕栽正常原者袁与房颤卒中事件独立相关咱员猿暂明血浆圆郾月晕孕是重要的预测房颤脑卒中的生物标志物遥首次在鸡蛋清中分离纯化得到高纯度的半胱氨酸蛋白圆摇胱抑素悦渊糟赠泽贼葬贼蚤灶悦袁悦赠泽悦冤摇员怨愿猿年粤灶葬泽贼葬泽蚤等酶抑制剂袁即悦赠泽悦袁可用于评价早期肾功能损害遥慢性肾脏病渊糟澡则燥灶蚤糟噪蚤凿灶藻赠凿蚤藻造葬糟藻袁悦运阅冤患者房颤发病
率为苑豫耀员愿豫袁较一般人群高袁尤其接受透析治疗者比例高达与房颤的发生及卒中风险相关遥悦赠泽悦员猿豫作为肾脏的代表物之一耀圆苑豫袁说明二者之间具有一定相关性咱员源暂咱员缘暂袁究将肾功能正常或轻度异常的脑梗死患者作为研究对遥另外其高水平直接
袁国内一项研象袁发现血清悦赠泽悦水平同样与房颤相关袁反之可通过检测血清悦赠泽悦来预测房颤患者卒中风险袁而不考虑肾
功能是否正常咱员远暂圆郾是由肝脏生成的血浆蛋白猿摇悦原反应蛋白遥
渊悦原则藻葬糟贼蚤燥灶袁主要被当作急性期炎症反责则燥贼藻蚤灶袁悦砸孕冤摇悦砸孕
应的指标袁同时是脑梗死的始动因子之一袁二者的相关
性已得以证实遥有研究表明高水平的悦砸孕是房颤的独立危险因素袁在房颤患者中其水平高于一般健康人群高原袁反应蛋白但与房颤类型无明显统计学差异咱员苑暂遥同样高敏悦袁且与悦匀粤阅杂圆渊澡泽原悦砸孕冤分值呈正相关在房颤患者中水平较正常人群
袁考虑加入该评分系统后可能增加悦匀粤阅杂圆评分的准确性袁故可作为房颤卒
咱员愿暂圆郾中风险评估的客观指标遥
压积源摇尧其他血清生物标志物红细胞分布宽度及反映凝血功能的指标摇如同型半胱氨酸尧渊红细胞如阅原二聚体尧纤维蛋白原等冤等袁都可能参与房颤脑卒中的风险预测袁必要时将这些预测因子加入现有的评分系猿摇统袁器械检查评估从而弥补其不足遥
即使积极抗凝治疗袁我国房颤卒中发病率仍居高
圆源郾不下愿豫袁住院脑卒中患者考虑病因为房颤栓塞者高达
容乐观袁袁其中年龄也间接说明临床医师诊疗工作中可能忽略了逸愿园岁者占猿圆郾愿远豫咱员怨暂遥此现状不
一部分高危患者袁故多方面评估房颤脑卒中风险从而积极干预治疗至关重要遥目前袁各种器械检查如超声心动图渊包括经胸壁尧经食管冤尧颈部及双下肢血管超声尧计算机断层扫描尧磁共振成像等从不同方面来预测卒中风险而逐渐广泛应用于临床猿郾栽栽耘冤摇员摇经胸壁超声心动图遥
功能渊左室射血分数栽栽耘在判定心脏结构渊贼则葬灶泽冤等方面有实用价值尧贼澡燥则葬糟蚤糟血流速度及左心室收缩藻糟澡燥糟葬则凿蚤燥早则葬责澡赠袁袁能直观检测左房大小尧计算左室射血分数尧左房应变和应变率等袁且简便易行袁容易被患者接受遥扩大的左房可导致房颤的发生和持续袁也是血栓形成的场所遥张学义等咱圆园暂通过栽栽耘对房颤患者进行左心房检查袁认为左房面积增大是房颤患者缺血性卒中的独立危险因素遥国外一项针对房颤患者的前瞻性试验发现咱圆员暂在左心房增大的基础上发生的脑卒中袁袁所有患者都是特别是左房容
积指数逸猿圆皂蕴辕皂圆渊正常值约圆愿皂蕴辕皂圆血分数是栽栽耘常规检查指标袁反映左心室的收缩功冤时遥左室射悦匀粤圆阅杂圆能袁蕴灾耘云原降灾粤杂悦低反评分系统则以映房颤患者脑蕴灾耘云卒中约风源园豫险渊增正常加遥卒中的危险因素蕴灾耘云跃缘缘豫冤视为心力衰竭咱缘暂遥
渊记员分冤袁是房颤患者脑
此外袁栽栽耘其他相关指标如左室质量指数尧左房应
变和应变率及二尖瓣环速度等对评估房颤卒中风险可能也有帮助遥蕴灾耘云与左房容积指数联合应用还可判断左心耳血栓情况袁如蕴灾耘云比左房容积指数约员郾缘时员园园豫预测左心耳血栓的特异度为缘缘郾远豫袁灵敏度达
咱圆圆暂未发现左心耳血栓袁而蕴灾耘云咱圆猿暂及左房容积指数在正常范围时则禁忌证的患者遥总之袁栽耘耘袁适用于有经食管超声心动检查可用于房颤脑卒中的风险
猿郾评估圆摇
袁是不可替代的一种检查手段经食管超声心动图遥
藻糟澡燥糟葬则凿蚤燥早则葬责澡赠袁栽耘耘冤摇渊贼则葬灶泽藻泽燥责澡葬早藻葬造
前近距离探查其深部结构栽耘耘袁避免了胸壁是经食管从心脏后方向尧废气等干扰因
素袁能清晰显示左心房及左心耳图像袁并能发现该部位
源园苑
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允韵哉砸晕粤蕴韵云酝韵阅耘砸晕悦蕴陨晕陨悦粤蕴酝耘阅陨悦陨晕耘圆园员缘年员圆月第源员卷摇第远期
的血栓遥左心耳血栓意味着心源性栓塞风险增加袁应用栽耘耘可早期筛选出房颤患者高危因素袁使其得到更及时的治疗袁降低卒中风险遥左房自发性显影是栽耘耘检查中出现的动态云雾状声影袁与左心耳血流速度降低有关袁密集的自发显影是房颤患者发生卒中的一个重要提示咱圆源暂速度尧复杂的主动脉斑块等指标也因可能成为房颤患遥同样袁如左心耳深度尧左心耳最大排空者卒中风险识别指标而逐渐受到重视遥但栽耘耘检查
中的左心耳口径可能与房颤类型相关袁却不参与卒中风险的评估咱圆缘暂可靠性袁尤其对较小血栓更具优势遥栽耘耘较栽栽耘提高了诊断的敏感性和
袁但栽耘耘作为一种创伤性操作而在临床应用有一定的局限性袁故临床上
需合理选择这圆种检查方法袁力求个体化袁最终达到尽猿郾量准确地评估卒中风险这一共同目的遥
耳血栓猿摇其他尧主动脉斑块摇除栽栽耘尧栽耘耘尧左房大小等指标的较好辅助检查外袁悦栽尧酝砸陨也都是检查左心手段袁此外袁组织多普勒成像尧三维栽耘耘等新技术也被临床用于检查左心耳病变袁从而全面评估相关风险遥颈动脉及双下肢动脉超声可评价动脉粥样硬化尧斑块源摇形成卒中风险分层评估
袁这些都是房颤脑卒中的危险因素遥
卒中风险分层通过相关危险因素评估房颤患者并发脑卒中风险袁根据得分判断患者危险程度袁从而选择相应治疗方案遥目前应用最多的是经典的悦匀粤阅杂圆方案和晚近开始使用的悦匀粤圆阅杂圆原灾粤杂糟方案袁同一患者的评估结果因不同的危险分层方法可能不同袁并且源郾会影响治疗策略员摇悦匀粤阅杂圆评分遥
理指南推荐悦匀粤阅杂圆摇评分作为非瓣膜性房颤患者卒中圆园园远年粤悦悦辕粤匀粤辕耘杂悦房颤管风险评估分层方法袁是目前较为常用的分层方案袁根据充血性心衰渊员分冤尧高血压病渊员分冤尧年龄逸苑缘岁渊员分冤尧糖尿病渊员分冤和既往卒中或栽陨粤病史渊圆分冤来计算得分袁总分值在园耀远分之间袁园分为低危袁员分为中危袁逸圆分为高危遥将分值高低作为抗凝或抗血小板治疗的参考袁高危表示存在高卒中风险袁应口服华法林抗凝治疗曰中危时口服抗凝或阿司匹林均可袁但以口服抗凝药物优先曰低危时口服阿司匹林或不予抗凝均可袁但以不抗凝优先遥随着临床应用的深入袁越来越多学者对悦匀粤阅杂圆评分系统的预测效能提出了质疑袁最具代表性的是蕴蚤责等咱缘暂把不同年龄层次尧血管疾病及女性因素首先提出来重新制定了一个新的评分系统袁即源郾悦匀粤圆阅杂圆原灾粤杂糟袁弥补了悦匀粤阅杂圆评分法的不足指南推荐使用圆摇悦匀粤圆阅杂圆悦匀粤圆阅杂圆原灾粤杂糟评分原灾粤杂糟摇圆园员园评分年袁在耘杂悦悦匀粤阅杂圆房颤治疗遥
评分基础上增加了血管疾病尧年龄远缘耀苑源岁和女性猿个
源园愿
危险因素渊各记员分冤袁并将年龄逸苑缘岁改为圆分袁总分值在园耀怨分之间袁其分值高低与抗凝或抗血小板治疗的对应关系与悦匀粤阅杂圆原灾粤杂糟评分在国悦匀粤阅杂圆内外应评分类似用均遥目前悦匀粤圆阅杂圆悦匀粤阅杂圆评分对低员危分的房颤患者脑卒中的发病率患者的较评广估遥不研够究细显示咱圆远暂致袁当袁
仍较高袁故此时评分在悦匀粤圆阅杂圆园耀原灾粤杂糟评分可能更具卒中
的预测价值袁既可排除真正的低危患者袁又能使患者得到及时的治疗袁故圆园员源年美国粤悦悦云辕粤匀粤辕匀砸杂房颤指南推荐使用悦匀粤圆阅杂圆原灾粤杂糟评分法曰而悦匀粤阅杂圆评分高危时袁则二者区别不大遥
需要指出的是袁悦匀粤圆阅杂圆原灾粤杂糟方案较悦匀粤阅杂圆评分系统具有以下几个特点院渊员冤评分内容更加全面袁将性别因素纳入考虑范围袁年龄逸苑缘岁尧血栓病史作为主要危险因素曰渊圆冤针对年龄区别对待袁年龄远缘耀苑源岁记员分袁苑缘岁及以上记圆分曰渊猿冤抗凝适应证更广
泛种评分系统优劣比较一直存在争议原袁灾粤杂糟要求更严格咱圆苑暂方案评估卒中风险遥故目前国外主要使用遥国内有对比研究显示悦匀粤圆阅杂圆咱圆愿暂圆分析袁悦匀粤阅杂圆评抗凝起初阶遥据产生背景悦匀粤圆阅杂圆原灾粤杂悦评分是在抗凝治疗已达到一定水平
分是在段产生袁而
的产物袁故结合到我国抗凝现状不理想及悦匀粤阅杂圆方案自身的更简便尧更易掌握等优点袁悦匀粤阅杂圆方案更适合在我国应用及在广大基层医院推广遥圆园员源年加拿大房颤管理指南也提出悦匀粤阅杂圆评分仍作为评估脑卒中风险的主要依据遥但无论何种说法袁应用时圆种方案没有绝对的取代袁仍需要个体化对待遥另外袁房颤患缘摇者的卒中风险是不断变化的总结与展望
袁故需要定期进行评估遥
结合以上观点袁随着房颤发病率的增加袁要加强检
测卒中风险的力度袁从而对降低房颤并发症及减轻家庭和社会的精神尧经济负担均十分重要遥临床医师在诊疗工作中可运用不同方法从不同方面来预测房颤患者卒中风险袁且某些预测方法在一定程度上也存在相关性袁如有研究表明临床危险因素联合悦砸孕有助于排除房颤患者在栽耘耘检查中出现的自发性回声增强的情况悦匀粤圆阅杂圆袁特别是对低统袁但仍存在不足原灾粤杂糟袁系统原中危患者咱圆怨暂当评分为低危时虽然是应用遥袁较目前还需结合临床相广泛悦匀粤阅杂圆的评分及
系关其他危险因子筛查出需要抗凝治疗的患者遥总之袁房颤脑卒中患者的栓子来源是多因素的袁故无论是临床危险因素还是生物标志物袁是相关器械检查还是风险分层评估袁对于评价一个房颤患者的卒中风险袁都不能完全独立袁而是相辅相成袁共同作用袁并且还有更多的评估方法需要我们去发现袁以期达到最理想的效果遥
圆园员缘年员圆月第源员卷摇第远期
现摇代摇临摇床摇医摇学
允韵哉砸晕粤蕴韵云酝韵阅耘砸晕悦蕴陨晕陨悦粤蕴酝耘阅陨悦陨晕耘阅藻糟郾圆园员缘灾燥造郾源员摇晕燥郾远参考文献院
咱员暂王祖禄袁韩雅玲援心房颤动卒中危险分层和抗栓治疗进展咱圆暂蕴粤哉孕粤悦陨杂粤袁月韵再杂耘晕郧袁悦韵晕晕韵蕴蕴再杂袁藻贼葬造援砸蚤泽噪枣葬糟贼燥则泽
枣燥则泽贼则燥噪藻葬灶凿藻枣枣蚤糟葬糟赠燥枣葬灶贼蚤贼澡则燥皂遭燥贼蚤糟贼澡藻则葬责赠蚤灶葬贼则蚤葬造枣蚤遭则蚤造造鄄贼则蚤葬造泽咱允暂援粤则糟澡陨灶贼藻则灶酝藻凿袁员怨怨源袁员缘源渊员猿冤院员源源怨原员源缘苑援葬贼蚤燥灶援粤灶葬造赠泽蚤泽燥枣责燥燥造藻凿凿葬贼葬枣则燥皂枣蚤增藻则葬灶凿燥皂蚤扎藻凿糟燥灶贼则燥造造藻凿咱猿暂郧粤郧耘月云袁灾粤晕宰粤蕴砸粤灾耘晕悦袁孕耘粤砸悦耘蕴袁藻贼葬造援
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贼澡藻
粤皂藻则蚤糟葬灶
咱员怨暂胡大一袁孙艺红袁周自强袁等援中国人非瓣膜性心房颤动脑咱圆园暂张学义袁张薇袁张运援非瓣膜性心房颤动缺血性脑卒中危险
怨远原怨愿援渊猿冤院员远原圆园援
卒中危险因素的病例原对照研究咱允暂援中华内科杂志袁圆园园猿
怨缘原怨怨援
因素的超声研究咱允暂援中华超声影像学杂志袁圆园园缘袁员源渊圆冤院
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