留守儿童之家资料汇编 - 图文 下载本文

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河塌初中“留守儿童之家”由 捐建

浙商银行北京分行

1、非常喜欢 1、足球

2、比较喜欢

3、一般

4、不太喜欢

A2.平时最常进行的体育运动是【可多选】:

2、篮球

3、乒乓球

4、跑步

5、不喜欢

5、其他__________

A3.你进行体育运动的目的是【可多选】:

1、 个人喜好

2、锻炼身体

3、体育达标

4、和同学一起玩 A4.你喜欢唱歌\\音乐吗?

1、非常喜欢 1、 高兴的时候 4、 无聊的时候

2、比较喜欢

3、一般

4、不太喜欢

5、不喜欢

A5.你通常在什么情况下听歌【可多选】

2、激动的时候 5、孤单的时候

3、烦躁的时候 6、有时间就听

5、其它__________

7、 其他_________ A6.你学习的目的是什么?

1、 考大学,给父母增光 2、父母让学的 3、为了获取更多知识 4、赚钱,减轻父母负担 5、以后找个体面的工作 6、不知道 7、其他____________ A7.学习上遇到问题时,你会向谁求助:

1、教师 1、教师

2、朋友 2、朋友

3、爸爸 3、爸爸 7、其他

4、妈妈 4、妈妈

5、其他家人 5、其他家人

6、其他

A8.生活中有烦恼的时,你愿意向谁倾诉:

6、放自己心里

B.在下面表格中,我们列举了一些情况,你觉得符合你自己的情况吗?5代表非常符合,4代表基本符合,3代表不太清楚,2代表不太符合,1代表完全不符合,请你对照自己的情况,在相应的数字上划圈: B1.

1.我喜欢参加集体活动 2.在集体活动中我表现很活跃 3.我喜欢参加人多的体育项目 4.我觉得运动之后心情变更好了 5.在游戏和体育活动中我只看不参加 6.喜欢的歌我平时会唱出来 7.听歌之后会让我更轻松

B2.

1.没有大人督促我也能主动学习 2.我认为学习很有意思

3.我会在规定的时间内完成学习任务 4.我经常事先预习功课

?28?

非常符合 5 5 5 5 5 5 5

基本符合 4 4 4 4 4 4 4

不太清楚 3 3 3 3 3 3 3

不太符合 2 2 2 2 2 2 2

完全不符合 1 1 1 1 1 1 1

非常符合 5 5 5 5

基本符合 4 4 4 4

不太清楚 3 3 3 3

不太符合 2 2 2 2

完全不符合 1 1 1 1

宿松县河塌初级中学“留守儿童之家” ※ http://60.171.140.91/lszj/ ※

htcz001@126.com

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浙商银行北京分行 5.即使不要求我也会记笔记 6.课本上的知识没什么可学的 7.一读书就觉得疲劳,只想睡觉 8.我会尽自己最大的努力去学习 9.我感到学习负担很重 10.一听说要考试心里就很紧张 11.我讨厌做作业

12.我为自己的成绩没有提高而烦恼

5 5 5 5 5 5 5 5

4 4 4 4 4 4 4 4

3 3 3 3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1

C1.下面有一些关于你与朋友或老师相处的描述语句,请在符合你情况的选项上画圈。(1分表示完全不符合,2分表示不太符合,3分表示不太清楚,4分表示基本符合,5分表示非常符合。)

1.我在我们班上很愉快

2.在班里,我是个受同学们欢迎的人 3.班里的同学在遇到困难时经常找我帮忙 4.我需要帮助时,身边总有人伸出援手 5.在同学们眼里,我是一个热情的人 6.下课了我喜欢和同学一起聊天、玩游戏 7.我能发现别人的优点并取长补短 8.在学校里交新朋友对我来说不是一件容易的事情

9.我感到人们对我不友好,不喜欢我 10.别人总是难以理解我 11.我喜欢我的老师 12.老师认为我是个好学生 13.我觉得老师对我不够重视 14.老师常误解我的行为而批评我

C2. 下面有一些关于家庭的描述语句,请在符合你情况的选项上画圈。(1分表示完全不符合,2分表示不太符合,3分表示不太清楚,4分表示基本符合,5分表示非常符合。)

1.我爸爸很喜欢我 2.我爸爸很理解我

3.平常生活中,我经常与爸爸交谈 4.我妈妈很喜欢我 5.我妈妈很理解我

6.平常生活中,我经常与妈妈交谈 7.我觉得父母对我不够重视

?29?

非常符合 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

基本符合 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

不太清楚 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

不太符合 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

完全不符合 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

非常符合 5 5 5 5 5 5 5

基本符合 4 4 4 4 4 4 4

不太清楚 3 3 3 3 3 3 3

不太符合 2 2 2 2 2 2 2

完全不符合 1 1 1 1 1 1 1

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浙商银行北京分行 8.爸爸和妈妈经常吵架

9.爸爸妈妈可以分享彼此的兴趣和爱好 10.遇到开心的事儿总会想告诉爸爸妈妈 11.伤心时我能从家人那里得到安慰 12.我觉得家是一个快乐的地方 13.我觉得家就是个吃饭睡觉的地方 14.我觉得待在学校比在家里更快乐

5 5 5 5 5 5 5

4 4 4 4 4 4 4

3 3 3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1

C3. 下面有一些关于你对生活感受的描述语句,请在符合你情况的选项上画圈。(1分表示完全不符合,2分表示不太符合,3分表示不太清楚,4分表示基本符合,5分表示非常符合。)

1.我很满意现在的生活

2.我最近总能遇到一些有趣的和令人愉快的事

3.我能发现生活中美好的一面 4.我总是能实现自己想做的事 5.我觉得自己有些优势是别人没有的 6.我觉得自己比一般人幸运 7.我总是会感到孤独 8.周围的人老是不理解我 9.我很难与周围的人相处好

10.我所做的事多半是令人厌烦和单调乏味的 11. 与其它人相比,我遭遇失败的次数太多了 12.我很容易与别人发生矛盾 13.我觉得身边的人老是看不起我

C4.下面有一些关于你对你自己想法的描述,请在符合你情况的选项上画圈。(1分表示完全不符合,2分表示不太符合,3分表示不太清楚,4分表示基本符合,5分表示非常符合。)

1.我感到我有许多好的品质 2.我能像大多数人一样把事情做好 3.总的来说,我对自己是满意的 4.我感到我是一个有价值的人 5.我感到自己值得自豪的地方不多 6.我确实时常感到自己毫无用处

7.有麻烦的时候,我通常能想到一些应付的方法

?30?

非常符合 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

基本符合 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

不太清楚 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

不太符合 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

完全不符合 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

非常符合 5 5 5 5 5 5 5

基本符合 4 4 4 4 4 4 4

不太清楚 3 3 3 3 3 3 3

不太符合 2 2 2 2 2 2 2

完全不符合 1 1 1 1 1 1 1

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浙商银行北京分行 8.如果我尽力去做的话,我总是能够解决问题的

9.如果我付出必要的努力,我一定能解决大多数的难题

10.我自信能有效地应付任何突如其来的事情 11.我能冷静地面对困难,因为我信赖自己处理问题的能力

D.基本信息, D1.你有兄弟姐妹吗?

1.没有,我是独生子女

2.有,我有 个哥哥, 个姐姐, 个弟弟, 个妹妹。(请填写数字 )

D2.你的爸爸和妈妈有没有谁在外地打工?

1.爸爸

D3.你爸爸和妈妈一个月的大致收入共计是:

1、4000元以上 4、1000元以下

2、2000到3999 5、我不知道

3、1000到1999

2.妈妈

3.家里其他人

4.没有 5 5

4 4

3 3

2 2

1 1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

谢谢你填写问卷,祝你学习进步、生活愉快!

初中生生活状态调查问卷(B卷)

填写说明:我们的调查和平时的考试不太一样,以下这些问题没有正确或错误之分,只是为了了解你的一些基本情况,请你尽量选择最适合于你的答案,并在相应的答案上划圈。在填写过程中如果遇到什么问题,请向你的教师询问。

开始答题:

姓名: 性别: 年龄: 班级:___________

A 部分-爸爸的情况

1 你的爸爸是否在外地打工?(若答案为“否”请直接跳到B部分)

1、是 2、否 2他在什么地方打工?

1、本市 2、本省其它城市 3、省外 4、国外 5、不知道 3你知道他做什么工作吗?

1、不知道 2、知道(请注明)__________ 4他已经在外打工多长时间了?

1、不到一年 2、一至两年 3、三至五年 4、五年以上 5 他大概多长时间回家一次?

1、不到一个月 2、一个月至半年 3、半年至一年 4、一至两年

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