确山县盘龙镇卫生院住院病历
科别： 外科 病房：2 床号：06床 外 科住院病历（第 1 次） 过敏史： 无 性别： 女 年龄： 41岁 籍贯： 门诊号： 住院号：91168 市 县 姓名： 刘秀勤 职业： 农民 河南 省 确山 婚配： 已婚 民族： 汉族 邮编： 463200 电话： 13137251468 入院日期： 病史叙述者： 可靠程度： 2014-08-07 10:00 本人 可靠 现在住址： 确山县刘店乡李楼村 联系人住址： 同上 病史采取日期： 2014-08-07 10:10 联系人姓名： 林大勇 与患者关系： 夫妻 主诉：左侧大阴唇皮下肿块逐渐增大3月。
现病史：患者3月前无诱因现左侧外阴出现一肿块，质软，无发热、无疼痛，表面皮肤黏膜未见异常。未治疗。随着时间推移，包块逐渐变大，并伴有疼痛，影响生活及劳动。遂来我院门诊就医。门诊以“巴氏腺囊肿”收住我科。发病来，神志清，精神可，饮食睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。
既往史：5年前在确山县人民医院行“巴氏腺囊肿切除术”，行剖腹产术一次。无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，余各系统回顾无异常。
个人史：出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚姻史：21岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。
月经及生育史：14岁3-5/28-30 41岁，月经规律，无痛经史，经量不多，无凝血块，白带正常；育有2女1子。
家族史：父母健康，有4姐1哥1妹，否认有家族性遗传病史。 体 格 检 查
T：36.3℃， P：69次/分， R：18次/分， BP：100/70mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，表情自如，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。各区浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布无异常；双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。颈软无亢，气管居中，甲状腺
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姓名：刘秀勤 性别： 女 年龄：41岁 床号：06床 住院号：91171
不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。肋间隙无增宽；语颤无增强，双侧呼吸运动对称；双肺听诊未闻及干湿性啰音。心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：69次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹平坦，无肠型及蠕动波；触诊软，无压痛及包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛；听诊肠鸣音3-4次/分，无气过水声。无异常周围血管征。外生殖器左大阴唇处有一包块，质软，触疼，表面红肿，大小8X4cm。脊柱居中，四肢关节活动可，跟腱、膝腱反射正常，巴彬斯基征（-），余病理反射未引出。
专科情况
辅 助 检 查
乙肝表面抗原 ：阴性 抗HIV：阴性 抗HCV：阴性。
血糖：6.1mmol/l
心电图示:窦性心律，完全右束支传导阻滞；
初步诊断：前庭大腺囊肿
医师：
患者左侧大阴皮下有一8 X 4cm大囊性肿块，质软，触疼，表面皮肤黏膜未见异常。
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姓名：刘秀勤 性别： 女 年龄：41岁 床号：06床 住院号：91171
2014-08-07 10:00 首次病程记录
患者，刘秀勤，女，41岁，以“左侧大阴唇皮下包块逐渐增大3月。”为主诉入院。本病例特点：
1、中年妇女，慢性病程。
2、患者3月前无诱因现左侧外阴出现一肿块，质软，无发热、无疼痛，表面皮肤黏膜未见异常。未治疗。随着时间推移，包块逐渐变大，并伴有疼痛，影响生活及劳动。遂来我院门诊就医。门诊以“巴氏腺囊肿”收住我科。发病来，神志清，精神可，饮食睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。
3、辅助检查：乙肝表面抗原 ：阴性 抗HIV：阴性 抗HCV：阴性。 血糖：6.1mmol/l
心电图示:窦性心律，完全右束支传导阻滞； 初步诊断：巴氏腺囊肿 诊断依据：1、中年妇女，外阴有一肿块。2、患者3月前无诱因现左侧外阴出现一肿块，并逐渐增大。触疼，表面皮肤黏膜无异常3、鉴别诊断：巴氏腺囊肿可与大阴唇内腹股沟疝鉴别。支持点：外阴突出性囊肿，腹股沟疝肿物在加腹压时增大，用手还纳后可缩小。不支持点：暂无。结论：可排除大阴唇内腹股沟疝。
治疗计划：
1、完善入院相关辅助检查；
2、做好手术前准备，于手术室行囊肿剥脱术。 2014-08-07 08:00 术前小结
病历摘要：患者以“左侧大阴唇皮下包块逐渐增大3月。”为主诉，门诊以“巴氏腺囊肿”收入科。专科情况：患者左侧大阴唇皮下有一8 X 4cm肿块。辅助检查：乙肝表面抗原以及Hiv，Hcv未见异常。 术前诊断：前庭大腺囊肿
手术指征：肿块出现在同一位置，并继续增大
拟施手术：前庭大腺囊肿剥脱术 拟施麻醉方式：局部麻醉 拟定手术时间： 2014年8月7日 15:00 手术组成员：刘福
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姓名：刘秀勤 性别： 女 年龄：41岁 床号：06床 住院号：91171
术前可能出现问题及对策： 详见手术同意书
2014-08-07 16:00 术后小结
患者今日在局部麻醉下行前庭大腺囊肿剥术，手术经过顺利，术中出血少许，麻醉满意，术后病人安返病房。术中见：肿块体积约 8 X 4cm，呈白浓色，腔内积脓。。手术详情，见手术记录。临床诊断：前庭大腺囊肿 诊断依据：1、左侧外阴有一肿块，并逐渐增大。2、有 “巴氏腺囊肿”病史。查体：腹软，余未见异常。治疗：加强术后抗感染治疗。 2014-08-08 08:00 术后病程记录
今查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳，无发热，诉切口疼痛，查看切口敷料有渗出，换药见有脓性分泌物。术后加强抗感染治疗，预防切口感染。嘱病人注意休息。 2014-08-09 08:00
今查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳，无发热，诉切口疼痛，查看切口，切口换药，见切口皮色正常，有脓性渗出，水肿。清拭后更换切口敷料。嘱病人注意休息。 2014-08-10 08:00
今查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳，无发热，诉切口疼痛减轻，余可。嘱病人注意休息。 2014-08-11 08:00
今查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳，无发热，诉切口疼痛减轻，查看切口，见切口皮色正常，水肿，有脓性分泌物。清拭后更换切口敷料。嘱病人注意休息。红外线照射一天两次。 2014-08-15 08:00
今查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳,未诉不适，查看切口，切口恢复良好。嘱病人注意休息，办理住院手续。
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姓名：刘秀勤 性别： 女 年龄：41岁 床号：06床 住院号：91171
出 院 记 录
性 别：女 出院时间：2014-08-15 年 龄：41岁 共住院 8 天 住院号：91171 姓 名：刘秀勤 入院时间：2014-08-07
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姓名：刘秀勤 性别： 女 年龄：41岁 床号：06床 住院号：91171
入院情况：患者3月前无诱因现左侧外阴出现一肿块，质软，无发热、无疼痛，表面皮肤黏膜未见异常。未治疗。随着时间推移，包块逐渐变大，并伴有疼痛，影响生活及劳动。遂来我院门诊就医。门诊以“巴氏腺囊肿”收住我科。发病来，神志清，精神可，饮食睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。 入院诊断：1、巴氏腺囊肿。 治疗经过：1、完善入院相关辅助检查；2、行前庭大腺囊肿剥术。 出院诊断：1、前庭大腺囊肿。 出院医嘱：1、注意休息；2、不适随诊。 复诊时间：1月。 住院医师： 上级医师：
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