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念珠菌等大量繁殖,致使病情加重。这种情况称为二重感染或菌群交替症;③医院内感染:住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在院内获得的感染也属此类。等等。

2.常见致病菌的致病特点(表5-8-1)。

表5-8-1 常见致病菌的致病特点

致病菌 感染特点 脓液性质 常见感染

金黄色葡萄球菌 局限性组织坏死,常有转移性脓肿 黄稠,无味 疖,痈,脓肿,骨髓炎

溶血性链球菌 容易扩散,不易局限,转移性脓肿 稀薄,淡红色,量多 急性蜂窝织炎,丹毒

大肠杆菌 单独致病力不大,常为混合感染 稠厚,有粪臭味(合并粪链球菌) 尿道、胆道、腹膜炎

绿脓杆菌 多为继发感染,伤口难以愈合 淡绿色,有甜腥臭味 烧伤创面,尿路感染

3.诊断

⑴ 局部症状 红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状 ⑵ 全身症状 感染轻微的可无全身症状,感染较重的常有发热、头痛、食欲减退等,甚至出现代谢紊乱、感染性休克。

⑶ 辅助检查 ①血常规:白细胞升高或降低,出现中毒颗粒等;②尿常规;③脓液:涂片检菌,细菌培养+药物敏感试验;④血液细菌培养+药物敏感试验;⑤影像学检查:超声波,X线检查,核素检查,CT,MRI等。

4.治疗

⑴ 局部疗法 患部休息、固定,有利于炎症局限;外用药、热敷有改善局部血液循环、散瘀消肿、加速感染局限化之功效;脓肿需切开引流。

⑵ 抗菌药物的应用。

⑶ 改善全身状态 目的是改善病人全身情况和增加抵抗力,使各种疗法可以通过人体防御功能而发挥作用。

二、疖

疖(furuncle)是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。致病菌以金黄色葡萄球菌为主。表现为局部红、肿、痛的小结节,数日后出现黄白色小脓栓。“危险三角区”的上唇周围和鼻部疖,如被挤压或挑刺,感染容易沿内眦静脉和眼静脉进入颅内引起化脓性海绵状静脉窦炎。

多个疖同时或反复发生在身体各部,称为疖病。 三、痈

痈(carbuncle)是多个相邻的毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。致病菌以金黄色葡萄球菌为主。痈呈一片稍隆起的紫红色浸润区,质韧,界限不清,中央部的表面有多个脓栓,破溃后呈蜂窝状。延误治疗易导致脓毒症。

治疗:及早应用抗菌药物,已出现多个脓点、表面呈紫褐色或已破溃流脓,需及时切开引流,一般用“+”字或“++”字形切口,切口的长度要超出炎症范围少许。

四、皮下急性蜂窝织炎

皮下急性蜂窝织炎是发生在皮下疏松结缔组织的急性感染,致病菌主要是乙型溶血性链球菌。其特点是弥漫性炎症,病变不易局限,扩散迅速,与正常组织无明显界限。

1.一般性皮下急性蜂窝织炎 可由皮肤或软组织损伤后感染引起,局部明显红肿、剧痛,边界不清,全身症状剧烈,有时易引起脓毒症。

2.颌下急性蜂窝织炎 可发生喉头水肿和压迫气管,引起呼吸困难,甚至窒息。

3.产气性皮下蜂窝织炎 由厌氧菌或产气荚膜梭菌引起,特点是扩展快,局部可检出捻发音,脓液恶臭,全身症状严重。

4.新生儿皮下坏疽 新生儿的皮肤薄嫩,局部皮肤在冬季又易受压、受潮,不易保持清洁,故细菌容易从皮肤受损处侵入,引起感染。常由金黄色葡萄球菌引起,好发于背部、臀部。表现为皮肤发红,坏死时变成灰褐色或黑色。 治疗:应用抗生素;早期局部用热敷、中药外敷;病变进展时应及时切开引流;同时改善病人全身状态。

五、丹毒

丹毒(erysipelas)是皮内淋巴管网的急性炎症,由乙型溶血性链球菌从皮肤、黏膜的细小伤口入侵所致。

1.临床表现 丹毒的好发部位为下肢和面部。起病急,病人常有头痛、畏寒、发热。局部表现为片状红疹,颜色鲜红,中间较淡,边缘清楚,并略隆起。手指轻压可使红色消退,但在压力除去后,红色即很快恢复。有烧灼样痛,不化脓,但可反复发作,导致淋巴水肿,甚至发展为象皮肿。

2.治疗 休息,抬高患处;以抗菌药物为主,疗程要长;局部可用50%硫酸镁湿热敷,涂金黄散等。

六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎

多继发于皮肤或黏膜的损伤或其他感染性病灶。急性淋巴结炎(acute lymphadenitis)轻者仅有局部淋巴结肿大和略有压痛,并常能自愈。较重者,局部有红、肿、热、痛,并伴有全身症状。急性淋巴管炎(acute lymphangitis)如发生在浅层,表皮可呈现红色线条,有压痛。皮下深层淋巴管炎不出现表皮红线,只可能有条行触痛区。治疗主要是对原发病灶的处理,急性淋巴结炎形成脓肿时,应作切开引流。

七、甲沟炎和指头炎

多因微小刺伤、挫伤、倒刺(逆剥)或剪指甲过深等损伤而引起,致病菌多为金黄色葡萄球菌。

甲沟炎(paronychia)是甲沟及其周围组织的感染。表现为指甲一侧的皮下组织红、肿、痛,有的可自行消退,有的却迅速化脓,还可向深层蔓延形成指头炎。已有脓液的,可在甲沟处作纵向切开引流。

脓性指头炎(feion)是手指末节皮下组织化脓性感染。初起,指尖有针刺样疼痛。当指动脉受压,疼痛转为剧烈。到了晚期,组织缺血坏死,神经末梢麻痹,疼痛反而减轻。出现搏动性跳痛时,即应切开引流。

八、全身性外科感染

脓毒症(sepsis)是有全身性炎症反应表现,如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的总称。菌血症(bacteremia)是脓毒症的一种,即血培养检出病原菌者,多有明显的感染症状。导致全身性外科感染的原因是病菌数量多、毒力强和(或)机体抗感染能力低下,它常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染,其他一些潜在感染途径如静脉导管感染(catheter-related infection)、肠源性感染(gut derived infection)亦值得注意。目前革兰氏阴性杆菌感染已超过革兰氏阳性杆菌感染,外科真菌感染(fungal infection)也已不少见。

脓毒症的主要临床表现为:①骤起寒战、高热,体温可达40~41℃;②头痛、呕吐、腹胀、腹泻、贫血。神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷;③脉搏细速、呼吸急促或困难。肝、脾可肿大。严重者出现黄疸、皮下瘀血,感染性休克;④白细胞计数一般在20~30×10/L以上,核左移、幼稚型增多,出现毒性颗粒;⑤代谢失调和肝、肾损害,尿中常出现蛋白、管型和酮体;⑥寒战、高热时抽血作培养较易发现细菌。

1.革兰染色阳性细菌脓毒症 稽留热或驰张热,病人面色潮红,四肢温暖,多呈谵妄和昏迷,可出现转移性脓肿。发生休克的时间较晚,血压下降也慢。 2.革兰染色阴性杆菌脓毒症 间歇热,病人四肢厥冷,发绀,少尿或无尿,有时白细胞计数增加不明显或反见减少,休克发生早,持续时间长。

3.真菌性脓毒症 常见致病菌是白色念珠菌。多发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上。其临床表现酷似革兰染色阴性杆菌脓毒症。

脓毒症的治疗包括原发感染病灶的处理、联合应用抗生素、支持疗法及对症治疗。

九、破伤风

破伤风(tetanus)是由破伤风梭菌(厌氧菌)侵入伤口,在无氧的环境下生长繁殖,产生外毒素,引起的急性特异性感染。

1.临床表现 ①潜伏期通常是6~12日;②发作期典型的症状为张口困难、苦笑面容、颈项强直、角弓反张、屈膝弯肘半握拳、呼吸困难或窒息。在上述持续性收缩的基础上,任何轻微的刺激:如声、光、震动、饮水、注射等均可诱发阵发性痉挛,发作时病人大汗淋漓,面唇紫绀,呼吸急促,表情十分痛苦,口吐白沫、磨牙、头频频后仰、手足抽溺不止,发作可持续数秒或数分钟不等,病情严重时发作频繁,持续时间长,间歇期短;③患者神志始终清楚,感觉也无异常,一般无高热。

病程一般3~4周,可出现肺部感染、骨折、尿潴留等并发症。死亡的主要原因是窒息。

2.预防 ①自动免疫:注射破伤风类毒素;②被动免疫:伤后皮下注射破伤风抗毒素(TAT)1500~3000U;③对所有伤口及时彻底清创是预防破伤风发生的关键。

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