3、安慰剂效应

某些疾病的患者，由于依赖医药而表现的一种正向的心理效应，即使服用无任何疗效的安慰剂也会表现出一定的疗效，即安慰剂效应。因此当以主观症状的改善情况作为疗效评价指标时，其效应中可能包含安慰剂效应。 4、干扰 与沾染

干扰指实验组或对照组额外地接受了类似试验药物的某种制剂，从而人为地夸大疗效的假象 沾染是指对照组的患者额外地接受了试验组的药物，从而人为地造成一种夸大对照组疗效的现象。

病因/危险因素研究中的常见偏倚

1、奈曼偏倚

又称现患-新发病例偏倚，如果调查对象选自现患病例，即存活病例，所得到的信息中，很多信息可能只与存活有关，而未必与该病的发病有关，从而高估了某些暴露因素的病因作用。

另一种情况是，某病的幸存者改变了生活习惯，从而降低了某个危险因素的水平，或当他们被调查时夸大或缩小了病前生活习惯上的某些特征，导致某一因素与疾病的关联误差 2、检出偏倚或检出症候偏倚

也称暴露偏倚。病人常因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度而产生的系统误差 3、伯克森偏倚

又称入院率偏倚，如果以医院病人作为研究对象的来源时，因为所选的病例或病人对照仅是某种疾病病人中的一部分，而不是其所对应目标总体的无偏样本，而且由于医院的医疗条件、居住地区、社会经济文化等多方面因素的影响，病人对医院以及医院对病人都有一定的选择性，所以医院为基础选择的病例代表性较差，从而产生入院率偏倚。 4、易感性偏倚

疾病的发生不仅与外环境暴露因素有关，还与个体自身对暴露的易感性有关，由于各比较组研究对象的易感性不同而产生的偏倚称为易感性偏倚。 5、无应答偏倚

无应答偏倚主要发生于现况调查，表现为调查对象不合作、不参与，或因迁移、外出等原因无法获取研究对象的相关信息，因此从本质上讲和失访偏倚一样 6、回忆偏倚

回忆偏倚多发生于病例对照研究和回顾性队列研究中

由于所调查的因素发生于过去，回忆的准确性和完整性受回忆间期长短、所回忆因素对研究对象的意义和该因素的发生频率的影响，造成对研究结果的有偏估计 7、报告偏倚和诱导偏倚

与回忆偏倚不同，报告偏倚是因为研究对象有意夸大或隐瞒某些信息导致了对疾病或暴露程度的错误分类 8、诊断/暴露怀疑偏倚

由于研究者或被研究者的主观倾向、愿望或偏见所导致的对疾病结果和/或暴露因素的错误判断，从而歪曲了暴露同疾病间的真实联系，分别称为诊断怀疑偏倚或暴露怀疑偏倚 9、生态学偏倚

生态学研究被大量地应用于对可疑危险因素和疾病关系的相关分析中，生态学研究测量的是群体信息，因此，由组群间暴露水平与疾病发生的差异得出的生态学联系可能与相应的个体暴露水平与疾病发生的关系迥然不同，从而可能导致生态学谬误或生态学偏倚 五、偏倚的防止与处理 设计阶段： (一) 选择适宜的研究 方案 (二) 随机化 (三) 限制 (四) 匹配 实施阶段 (一) 严格遵守设计方案 (二) 精心培训调查人员 (三) 采用盲法收集资料 (四) 提高调查技巧，减少无应答率 (五) 仪器设备的校准 资料分析阶段 (一) 核实数据，避免过失错误 (二) 信息偏倚的灵敏度分析 (三) 标准化 (四) 分层分析 (五) 多因素分析

1、对于研究过程中可能出现的错误分类，可用灵敏度(sensitivity, Se)和特异度(specificity, Sp)指标来分析错分类型并估计调整的联系强度。

2、标准化：当比较两个率时，如果两组对象内部构成存在差别足以影响定论，可用率的标准化加以校正。 3、分层分析：是资料分析阶段控制混杂偏倚最基本的方法

按可疑混杂因素分层后分析指标与分层前有较大差别，如各层OR值的齐性检验无统计学差异，则说明可能存在混杂偏倚，可采用Mantel-Haenszel或其它公式进行合并，计算总ORM-H值；如齐性检验差异有统计学意义，则说明可能存在交互作用 4、多因素分析

如果要控制的混杂因素较多，则多级分层后可能初夏层内样本含量过少而影响统计学效应的情况下，可采用多因素分析方法处理。它包括：广义线性模型GLM（主要包括Logistic回归模型、Poisson模型、Cox模型、对数线性模型等)、线性混合效应模型LMM、广义线性混合效应模型。

中篇

第一节诊断试验 一、概述

含义：对疾病进行诊断的试验方法，以寻找理想的诊断试验。利用实验的方法进行某项诊断指标的研究，其核心价值是对其价值的研究。 二、原理

①用金标准(Gold standard)进行检查或检验，可将试验对象分为两组，即金标准确诊的患某病组及金标准排除的未患某病组。

②用新方法进行的诊断试验所得出的患病与未患病的结果分别与金标准方法所得出患病与未患病的结果比较，根据其是否一致对试验方法进行评价。

③如果新方法试验所得的结果与金标准试验所得结果符合程度越高，这个新方法的诊断价值就越高，反之亦然。

注释：当前临床公认最好的、准确性高的、可靠的诊断方法作为诊断的依据，或者以一种被广泛接受或认可的具有高度灵敏度和特异度的诊断方法

对大多数疾病而言，活体病理组织检查、手术探查、尸体解剖等是具有普遍意义的“金标准”；也可以专家制定并得到公认的临床诊断标准为金标准 三、诊断试验评价的内容

诊断试验的评价包括试验的真实性、可靠性、实用性（即临床应用价值）。 （一）真实性评价

真实性又称有效性或准确度，是指诊断试验所获得的测量值与实际值（“金标准”）的符合程度。 真实性指标：灵敏度，特异度，約登指数，一致性，似然比。

灵敏度= 特异度 = 漏诊率= 误诊率=

正确诊断指数=（灵敏度+特异度）-1 1、灵敏度：

又称敏感性，真阳性率，是实际患病且诊断试验结果阳性的概率，反映被评价的诊断试验发现病人的能力，该值越大越好，只和病组有关。漏诊率即假阴性率。 2、特异度

又称真阴性率，是实际未患病且诊断试验结果为阴性的概率，反映鉴别未患病者的能力，该值越大越好。

adc?100%特异度只和无病组有关。假阳性率，又称误诊率，是实际未患病而诊断试验结果阳性的概率。 ?100%?100%a?ca?cb?d灵敏度与特异度之间的关系则是：当其中一个升高时，另一个必然降低 3、约登指数

约登指数又称正确指数，是一项综合指标。（正确诊断指数）=（灵敏度+特异度）-1 Youden指数的取值范围在（0, 1）之间，其值越接近于1，诊断准确性越好。 4、似然比 LR

b?100%b?d在评价诊断试验时仅仅描述灵敏度和特异度远不能反映诊断试验的全貌。似然比也是反映诊断真实性的一个指标，是反映灵敏度的和特异度的综合指标，从而全面反映诊断试验的价值。并且似然比更稳定。它是诊断试验的某种结果（阳性或阴性）在有病组中出现的概率和无病组中出现的概率比。阴性似然比为假阴性和真阴性之比。阳性似然比越大越好，阴性似然比越小越好。似然比对疾病诊断十分有帮助，它的统计含义是使验前比提高或降低多少。根据试验前研究对象的患病率（验前概率），结合似然比，估计研究对象新的患病率，即验后概率，步骤如下

验前比=验前概率/1-验前概率 验后比=验前比*似然比 验后概率=验后比/1+验后比 5、ROC曲线

ROC曲线即受试者工作特性曲线。以灵敏度为纵坐标，1-特异度为横坐标制作曲线，ROC曲线下的面积提示诊断试验的准确性。ROC曲线面积范围在0.5-1.0，面积在0.5时说明诊断试验没有诊断价值，面积在0.5-0.7提示较低的准确性，面积在0.7-0.9之间提示有一定的准确性，面积>0.9提示有较高的准确性。 6、确定诊断试验界值的基本方法

对于连续变量的诊断试验需要选择一个区分正常和异常的诊断界值，通常有以下几种方法：

1）正态分布法：当测量值为正态分布时，确定正常和异常的界限为95%可信区间。双侧常用均数+-1.96标准差。

2）百分位数法：诊断试验值为偏态分布或分布不明的数据，可用百分位数法。双侧用P2.5-P97.5，单侧用P95或P5界定。

3）ROC曲线：ROC曲线是确定诊断试验界值常用方法。根据ROC曲线左上方的拐点，可选取理论上最合适的界值。

4）临床判断法：在临床上，一个诊断试验的测定值达到什么水平才需要治疗，常根据调查中是否系危险因素拍判断。工作量非常大。 （二）可靠性评价

1、可靠性概念： 诊断试验在完全相同的条件下，进行重复操作获得相同结果的稳定程度。

由于研究中几乎所有测量都存在变异，这些变异可同时存在，且相互叠加。所以其评价指标主要用于评价测量的变异的大小。

2、计量资料：用标准差和变异系数CV来表示。

3、计数资料：用观察符合率和卡帕值表示。卡帕值是实际符合率和最大可能符合率之比。Kappa值范围介于-1~1,0.75-1.0为符合很好，0.4-0.74符合一般，0.01-0.39为缺乏符合。 （三）临床应用价值的评价 1、预测值

临床医生在应用诊断试验时，更希望根据试验的结果来判断诊断对象真正患病的可能性的直接证据，这就需要预测值。预测值PV是反映应用新诊断试验的检测结果来估计受试者患病或不患病的可能性大小的指标。可分为阳性预测值和阴性预测值。PV+越大越好，PV-是指诊断试验结果为阴性者中真正无患病的概率，因此PV-越大越好。

四、提高诊断试验效率的方法 1、选择合适而正确的指标 2、尽可能应用客观指标 3、测量标准化

4、联合试验（平行、系列、混合） （1）并联试验

又称平行试验。同时作几项诊断试验，只要其中一项为阳性就可诊断患某病。

并联试验可提高灵敏度和阴性预测值，却使特异度和阳性预测值下降，即并联试验使漏诊率下降，却增加了假阳性率。 （2）串联试验

也称串联试验。依次顺序地作几项试验，但只有全部试验皆呈现阳性时才能作出诊断。 串联试验可提高诊断试验的特异度和阳性预测值，降低了误诊率，却增加了漏诊率。 五、总结

诊断试验的评价原则

1．是否与金标准诊断试验进行比较 2．研究对象的选择是否有代表性 3．测量是否客观和可靠 4．截断点的选择是否恰当 5．诊断试验的真实性和可靠性如何 6．诊断试验的应用性如何 第二节筛检评价 一、概述

对人群实施一级预防和二级预防措施是实现上述目的的主要预防策略，减少人群中高危个体和早期发现临床前期病人则是一级和二级预防的重要内容。筛检便是在一级和二级预防策略下发展起来的一种的具体措施。

筛检定义：“通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面上健康的人，同那些可能无病的人区分开来。筛检试验不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛检试验阳性者或可疑阳性者，必须进行进一步确诊，以便对确诊病人采取必要的措施。”

筛检是在目标人群中开展的、以早期发现某种疾病个体为主要目的地一种快速的流行病学调查，所用

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