问诊
★一、什么是症状、体征、主诉、现病史？ 症状：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，具有主观性。 体征：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，具有客观性 主诉：患者最主要的痛苦或最明显的症状或体征 现病史：以主诉为中心，详细描述病人自患病以来健康问题的发生、发展、演变和诊治的全过程，为病史的主体部分 二、问诊的注意事项 1、避免诱问和逼问 2、避免重复提问 3、避免使用患者难以理解、有特定意义的医学术语 4、及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况
三、问诊的内容：一般资料、主诉、现病史、日常生活状况、既往史、系统回顾、婚姻史、月经史、生育史、家庭史、心理社会状况。
发热：
一、导致发热最常见原因 （一）感染性发热（最多见）：各种病原体（细菌、病毒、支原体等）感染
（二）非感染性发热?.无菌性坏死物质的吸收（心肌梗死、外科术后）?.免疫性疾病（抗原-抗体反应：血清病、风湿热）?.内分泌与代谢障碍（甲亢、严重脱水）④.皮肤散热障碍（广泛性皮炎）⑤.体温调节中枢功能失常（中暑、颅脑外伤、安眠药中毒）⑥.自主神经功能紊乱（功能性发热：更年期，月经前或妊娠期） 二、如何对发热进行临床分度？
①低热37.3~38℃②中等度热38.1~39℃③高热39.1~41℃④超高热41℃以上 三、热型及其临床意义？
1. 热型（fever type）:将发热患者每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，连接各体
温点形成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。 ?稽留热 特点：39℃-40℃以上，持续数日、数周，24h波动﹤1℃ 临床意义：伤寒、大叶性肺炎
?弛张热 特点：39℃以上，24h波动＞2℃，最低时仍高于正常 临床意义：败血症、化脓性感染、风湿热、重症肺结核
?.间歇热 （骤升骤降，有热间歇） 特点：体温骤升达高峰后持续数小时，骤降，无热期可持续 1天至数天，高热与无热交替反复发生。 临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染
④.波状热 （缓升缓降，无热间歇） 特点：渐升达39 ℃以上，持续数日；渐降至正常水平，反复发生 临床意义：布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤 ⑤.回归热（骤升骤降，高热与无热交替） 特点：骤升达39 ℃以上，持续数日，骤降至正常水平， 高热期与无热期各持续若干天后规律一次。 临床意义：回归热、霍奇金病 ⑥不规则热 特点：无规律 临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎 四、列举发热的问诊要点
1临床表现特点①起病时的情况怎样？持续多长时间了？②发热的程度怎么样？③发热是间歇性还是持续性的？有什么规律吗？④是否伴有其他不适？畏寒、寒战等
2.发热对患者的影响①有无食欲减退、恶心、呕吐？②持续高热者有无意识改变，如谵语、幻觉等③小儿高热有无惊厥发生？④退热期大量出汗者饮水情况怎样？有无脱水？
3.相关疾病史或诱因①有无感染性疾病、内分泌代谢性疾病、皮肤散热减少、体温调节功能障碍、
自主神经功能紊乱等疾病史？②有无受凉或环境温度过高等诱因？
4.诊断、治疗和护理经过①已接受过哪些诊断性检查？结果如何？②用药？药物种类？剂量？疗效？不良反应？③物理降温措施？方法及疗效？
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疼痛：
一、影响个体对疼痛反应的因素有哪些？表现如何？ 因素：个体差异（年龄、意志力、疼痛经历和文化背景）
敏感性不同----儿童较敏感，哭闹不安---老人不敏感，易掩盖病情严重性 耐受力不同---不耐受，立即表达---能耐受，不轻易表达
各类反应：①生理反应：1.痛苦面容、大汗、血压↑，呼吸和心率↑，面色苍白，重者休克；2.呻吟、哭泣，强迫体位；3.休息、睡眠障碍；4.胃肠功能紊乱 ②心理反应：恐惧、焦虑、抑郁、愤怒
③行为反应：日常生活、工作及社会交往受影响 二、不同类型疼痛的临床表现
1、按疼痛起始部位及传导途径分类： 疼痛类型 临床表现 皮肤痛 双重痛觉：快痛（定位明确的尖锐刺痛）慢痛（定位不明确的灼烧样痛） 躯体痛 定位准确，剧烈而持久。骨膜痛觉最敏感 内脏痛 牵涉痛 缓慢而持久，可为钝痛、烧灼痛或绞痛，定位常不明确，常伴恶心呕吐 程度剧烈，部位明确。 心绞痛可牵涉至左肩和左前臂内侧；胆囊疼痛可牵涉至右肩；胰腺痛可牵涉至左腰背部等 神经痛 神经受损所致，表现为剧烈灼痛或酸痛 假性痛 去除病变部位后仍感到相应部位疼痛 2、按疼痛的病程分类： 疼痛类型 临床表现 急性疼痛 常突然发生，持续时间较短，常用镇痛方法可以控制 慢性疼痛 疼痛持续3个月以上，具有持续性、顽固性和反复发作的特点，临床较难控制 3、按疼痛程度分类 疼痛类型 临床表现 微痛 似痛非痛，常与其他感觉同时出现，如痒、麻、激、沉、重等 轻痛 范围局限，程度轻微 中度疼痛 疼痛较重，伴有心跳加快，血压升高 剧烈疼痛 疼痛程度剧烈，痛反应强烈 4、按疼痛性质分类 疼痛类型 临床表现 钝痛 酸痛（肌肉关节）；胀痛、闷痛（实质脏器（胃）） 锐痛 绞痛（空腔脏器（肠、胆）；刺痛、切割痛、灼痛（皮肤） 其他 压榨样痛、跳痛、牵拉痛等 5、按疼痛部位分类 可分为头痛、胸痛、腹痛、腰背痛和关节肌肉疼痛。 三、疼痛的问诊要点。 要点：PQRST
诱因和缓解因素(Provocative-palliative factors)性质(Quality)部位(Region)严重程度(Severity)时间特点(Time characteristics)
水肿：
一、例举全身性水肿对病人的影响。
全身水肿者除上述不同病因的临床表现特点外，无论是隐性或是显性水肿，均因体内液体潴留出现体重增加，可伴尿量减少。
严重全身水肿者因心脏前负荷增加，表现为脉搏增快，血压升高，甚至发生急性肺水肿。
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中至大量胸腔积液或大量腹腔积液者可因呼吸困难使呼吸困难活动与活动功能减退。
长期持续水肿引起水肿区组织、细胞营养不良，或因严重水肿致液体渗出，形成皮肤水疱，易发生皮肤溃疡和继发感染，且伤口不易修复。
★二、心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿的病因及其水肿的主要特点。 1.心源性水肿 病因：主要见于右心衰竭（左心衰竭引起急性肺水肿）
特点：上行性水肿，下垂部水肿，双下肢明显水肿（对称性、凹陷性）伴颈静脉怒张，肝肿大 2.肾源性水肿 病因：各型肾炎和肾病
特点：下行性水肿，组织疏松部水肿，先晨起眼睑、颜面水肿，后可发展为全身性水肿 3.肝源性水肿 病因：失代偿性肝硬化
特点：胸腔积液又称腹水，也可出现踝部水肿，渐向上发展，头面部及上肢多无水肿 三、水肿的问诊要点？
1.水肿出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况）、全身性或局部性、是否对称、是否凹陷性，与体位变化及活动的关系
2.有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状 3.每日饮食、饮水、钠摄入情况，体重及尿量的变化
4.水肿对人体的影响①有无活动与运动形态的改变；②有无皮肤溃破和继发感染等营养与代谢形态的改变
5.诊断、治疗与护理经过重点为有否使用利尿剂，药物种类、剂量、疗效和不良反应
呼吸困难： 一、什么是呼吸困难？
呼吸困难是指患者自觉空气不足、呼吸费力
主观感受：感到空气不足、呼吸费力、胸闷 客观表现：呼吸运动用力，可伴呼吸频率、深度与节律异常 重者出现鼻翼扇动，张口呼吸、端坐呼吸，甚至发绀，呼吸辅助肌参与呼吸活动 ★二、什么是三凹征
是指患者呼吸困难重者因呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷称之为三凹征。
三、肺源性呼吸困难分类、产生原因、临床特点，各举一代表性疾病？
肺源性呼吸困难：呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留。 ①吸气性呼吸困难 产生原因：喉部、气管、大气管狭窄与阻塞
特点：Ⅰ吸气费力，吸气时间延长 Ⅱ吸气时出现“三凹征” Ⅲ常伴干咳及高调吸气性喉鸣 常见疾病--喉炎、喉水肿、喉癌、异物
②呼气性呼吸困难 产生原因：肺泡弹性降低/细支气管狭窄、痉挛 特点：Ⅰ呼气费力 Ⅱ呼气时间明显延长 Ⅲ常伴哮鸣音
常见疾病--慢性喘息型支气管炎，支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病
③混合性呼吸困难 病因：大面积肺部病变大量胸腔积液、气胸等压迫肺组织，使呼吸面积减少，影响换气功能
特点：Ⅰ吸气与呼气均感费力 Ⅱ呼吸浅快 Ⅲ常伴呼吸音减弱或消失 Ⅳ可有病理性呼吸音 常见疾病---大面积肺炎、弥漫性肺纤维化、大面积胸腔积液、气胸 类型 时相 特点 发生机制 常见疾病 吸气性 吸气 呼气性 呼气 吸气时间延长 三凹征 呼气时间延长 哮鸣音 频率异常 病理性呼吸音 3
喉部、气管、大气喉炎、喉水肿、喉癌、异物 管狭窄与阻塞 ①肺泡弹性减弱 ②细支气管狭窄痉挛 呼吸面积减少 换气功能障碍 慢性喘息型支气管炎，支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病 大面积肺炎、弥漫性肺纤维化、大面积胸腔积液、气胸 混合型 吸气与呼气
四、左心衰竭引起呼吸困难的机制和临床表现？
咳嗽、咳痰： 一、咳嗽、咳痰的问诊要点
1.有无相关的疾病病史或诱发因素。①有无呼吸系统、心血管系统疾病病史、中枢神经疾病病史？②有无习惯性咳嗽、癔症、胃食管返流及药物引起的慢性咳嗽史？
2.咳嗽出现和持续时间、性质、节律、音色及其与体位、睡眠的关系。①咳嗽与咳痰是什么时候开始的？是突然发生还是逐渐发生的？持续多长时间了？②咳嗽时有痰还是无痰或痰量甚少？③咳嗽是单发、阵发性还是连续性？④咳嗽的音色？有无嘶哑或无声？⑤每天咳嗽多发生在什么时候？
3.痰液性质、痰量、颜色、气味、粘稠度及与体位的关系。①痰为粘液性、浆液性、脓性、黏液脓性还是血性？静置后有无分层现象？②痰的颜色？③痰液的量有多少？与体位改变有无关系？④痰液有无特殊臭味？
4.能否有效咳嗽、咳痰。①能否有效咳嗽与咳痰？②哪些情况可使咳嗽加重或减轻？
5.咳嗽、咳痰对患者的影响①有无食欲减退、日常生活自理能力受限？②有无失眠？③近期胸、腹部手术切口情况如何？④剧烈咳嗽者有无自发性气胸或咯血等并发症的表现？
6.诊断、治疗与护理经过①已接受过什么诊断性检查及其结果怎样？②是否服用过止咳、祛痰药物？药物的名称？剂量？效果如何？有何不良反应？③有无采取促进排痰的护理措施？效果如何？
二、咳嗽、咳痰的临床表现
3、痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性和血性 4、咳痰颜色：①无色透明——急性支气管炎②黄色或黄绿色——化脓菌感染（肺部绿脓杆菌感染）③铁锈色或褐色——肺炎球菌肺炎、肺梗死④红色、粉红色（痰内含有血液）——肺癌、肺结核和肺淤血
5、脓痰伴恶臭气味提示厌氧菌感染，见于支气管扩张、肺脓肿 三、痰液静置分层现象
上层——泡沫 中层——浆液或混浊粘液 下层——脓及坏死组织 四、 随体位改变的咳嗽、脓痰增加，常见于哪些疾病？
慢性支气管炎，支气管扩张症和肺脓肿所致的咳嗽清晨或夜间体位时加剧，伴咳痰。 随体位变动：支气管扩张、肺脓肿、气管胸膜瘘、大量胸水 ★五、咳嗽与咳痰对病人影响
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