配发/认购 情况

配发/认购人次

配发/认购数量

认购价格(元) —— ——

已取消股票/权益人次

已取消股票/权益数量

股票持有及 出售情况

出售股票/权益人次

出售股票/权益数量

所得外汇(净)收益(元)

尚未出售的股票/权益数量 ——

持股期间送、配股数量

持有股票/权益数量 ——

付汇额度 使用情况 (元)

批准的付汇额度

付汇金额

其中：购汇

剩余可用付汇额度 ——

出售股票或权益所得资金汇回境内专用外汇账户 本金 汇回金额

其中：结汇

划入个人外汇储蓄账户 收益

汇回金额

其中：结汇

划入个人外汇储蓄账户 备注

填表人： 联系电话： 负责人： 联系电话：

填表日期： 年 月 日

填表说明：

1、本表由境内代理机构于每季度初3个工作日内将上季度实施情况汇总后，向所在地外汇局提交。

2、若同时实施多个股权激励计划，请按计划分别填写，可根据需要增加对应的栏目。 3、当个人因中止、退出、到期截止日作废股权激励计划时，请在“已取消股票/权益人次”

和“已取消股票/权益数量”栏以数计，并在备注栏注明。

4、不事先确定股票/权益的认购价格的，如报告期内发生多次认购，“认购价格”一栏请填写平均认购价格。 5、“尚未出售的股票/权益数量”指个人认购股权激励计划指定股票/权益后，截至报告期末尚未出售的部分，是“配发/认购股票数量”与“出售股票/权益数量、已取消股票/权益数量”之差。 6、“持有股票/权益数量”指个人报告期末累计持有的境外上市公司股票/权益数量，等于“尚未出售的股票/权益数量”与“持股期间送、配股数量”之和。 7、“付汇金额”的“期初数”为报告期初的累计付汇金额，“本期发生”为报告期付汇金额，“期末数”为报告期末的累计付汇金额。“剩余可用付汇额度”为批准的付汇额度与累计已使用的付汇额度之差。采用非现金认购/行权的，“付汇额度使用情况”栏对应项目应填写为“0”。 8、“汇回境内专用外汇账户”中对应的“结汇”，是指境内代理机构的境内专用外汇账户中资金的结汇，不包括划转至个人外汇储蓄账户后的结汇。 9、“本金”和“收益”的计算应当按照当期资金金额按比例分拆填写。 10、期初数为历年至报告期初累计数，期末数为历年至报告期末累计数。 11、本表有关金额栏目以股权激励计划对应股票/权益的计价币种填列。 12、本表一式两份，企业和外汇局各留存一份。

附表3：境内个人参与境外上市公司股权激励计划境内专用外汇账户开立及关闭情况表 (银行填写)

开户银行(公章)： 报告期：年月

账户开立情况 账户关闭情况

开户境内代理机构名称

股权激励计划外汇登记编号 开户银行 账号 币种 开户日期 关户日期 关户原因

关户后资金处置情况 结汇

境内划转 汇出境外