健康体检表姓名：体检日期内容年月日检责任医生查项目编号□□□-□□□□□症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮测双侧血压，一般来讲11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛双侧血压是不一致的，19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他. 体温腋下体温36-37℃16-20次/分钟脉血率压左侧右侧以高的一侧为准，一□/□/□/□/□/□/□/□/□/□般数值相差不超过10mmHg填偶数成人脉率60-100次/分钟/ mmHg/ mmHg呼吸频率身腰一般状况高围老年人健康状态自我评估*老年人生活自理能力自我评估*老年人认知功能*老年人情感状态*脉压差指收缩压与舒体重保留小数点后一位kg65周岁以上老人cm张压之间的差值，正需要填写此项cm体质指数体重（kg）/身高（m2）常范围是30-40 表中带有*号的项目，在为一般居mmHg 。一般大于民建立健康档案时不作为免费检查项1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□60 mmHg ，称为脉目，做了中医体质辨识的老年人须填压增大，小于20 写到体检表中1可自理（0-3分）2轻度依赖（4-8分）□mmHg 称为脉压减3中度依赖（9-18分）4不能自理（≥19分）小。1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□. □. 唐河县疾病预防控制中心 健康体检表姓名：有意识地为强体建身而进行的活动锻炼频率每次锻炼时间锻炼方式饮食习惯编号□□□-□□□□□（接上表）1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□年体育锻炼要与老年人体检查表分钟坚持锻炼时间及慢病随访表一致1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖吸烟状况1从不吸烟平均岁1从不平均2偶尔支戒烟年龄3经常4每天2已戒烟3吸烟□/□/□□吸烟情况生活方式饮酒情况日吸烟量开始吸烟年龄饮酒频率日饮酒量是否戒酒开始饮酒年龄饮酒种类岁□白酒1两=啤酒1瓶=黄酒半斤两=葡萄酒=果酒4两1未戒酒4两2已戒酒，戒酒年龄：岁1白酒2啤酒近一年内是否曾醉酒3红酒4黄酒５其他岁1是2否. 若无，添1即□可□□/□□□□. □职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘.防护措施1无2有. 放射物质.防护措施1无2有. 物理因素、化学因素、其他.防护措施1无2有（下接续表）唐河县疾病预防控制中心 健康体检表姓名：（接上表）编号□□□-□□□□□写的不是牙齿的数量，而是第几颗□□□右眼）□口脏器功能腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生左眼右眼（矫正视力：左眼视听力力运动功能皮巩查体肤对于佩戴眼镜者，1听见2听不清或无法听见可戴其平时所用眼1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作镜测量矫正视力。1正常27其他潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着. 4□□□发绀是指血液中去氧血红蛋膜1 正常2 黄染3 充血4其他. 白增多使皮肤和粘膜呈青紫淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他色改变的一种表现，也可称桶状胸：1否2是为紫绀。这种改变常发生在肺呼吸音：1正常2异常. 皮肤较薄，色素较少和毛细血管较丰富的部位，如唇，罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他指（趾）,甲床等。脏心率次/分钟杂音：1无2有心律：1齐.2不齐. □□□. □□□心3绝对不齐（下接续表）唐河县疾病预防控制中心 健康体检表姓名：（接上表）编号□□□-□□□□□腹部下肢水肿足背动脉搏动是判定下肢动包块：1无2有脉闭塞性硬化的粗略指标之肝大：1无2有一，有搏动说明足部血供尚脾大：1无2有可，没有搏动说明血供较差移动性浊音：1无2有。1无2单侧3双侧不对称压痛：1无2有. . . . . 4双侧对称□□□□□□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失1未及异常2 触痛3包块4前列腺异常5其他. □□查体肛门指诊*乳腺*外阴*阴道*妇科宫颈*宫体*附件*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常□/□/□/□. .. ..□□□□□其他*（下接续表）唐河县疾病预防控制中心 健康体检表姓名：（接上表）空腹血糖*血常规*尿常规*尿微量白蛋白*大便潜血*辅助检查_________________mmol/L 或___________________mg/dL血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 其他_________________________尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________其他________________________________________________________________mg/dL1阴性2阳性U/L 血清谷草转氨酶U/Lg/L 总胆红素μmol/Lμmol/L mmol/L mmol/L. mmol/L□编号□□□-□□□□□老年人、高血压、糖尿病肝功能*血清谷丙转氨酶白蛋白结合胆红素血清肌酐血钾浓度肾功能*μmol/L 血尿素氮mmol/L 血钠浓度血脂总胆固醇. mmol/L 甘油三酯血清低密度脂蛋白胆固醇. mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇. mmol/L%糖化血红蛋白*老年人健康体检必查项目7项（下接续表）唐河县疾病预防控制中心 健康体检表姓名：（接上表）乙型肝炎表面抗原*眼辅助检查底*1阴性1正常1正常1正常1正常2阳性2异常2异常2异常2异常. . . . . □□□□□□编号□□□-□□□□□心电图*胸部X线片*B 超*宫颈涂片*1正常2异常65周岁以上老年人每年提供一次中医药健康管理服务，体其他*质辨识结果要填写到体检表中平和质气虚质1是1是1是1是1是1是1是1是1是2基本是2倾向是2倾向是2倾向是2倾向是2倾向是2倾向是2倾向是2倾向是□□□□□□□□□中医体质辨识*阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特秉质（下接续表）唐河县疾病预防控制中心 健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□指曾经出现或一直存在（接上表），并影响目前身体健1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作康状况的疾病脑血管疾病6其他. 现存主要健康问题肾脏疾病1未发现6其他1未发现2心肌梗死7其他2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎□/□/□/□/□□/□/□/□/□. 3心绞痛心脏疾病血管疾病眼部疾病神经系统疾病4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭. . □/□/□/□/□□/□/□□/□/□□□老年人健康管理年度体检时不需填1未发现2夹层动脉瘤6 心前区疼痛3动脉闭塞性疾病4其他1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他. 1未发现2有2有原因. . 医疗机构名称病案号最近1年内的其他系统疾病1未发现住院治疗情况住院史住院治疗情况入/出院日期//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//（下接续表）唐河县疾病预防控制中心 姓名：对长期服药的慢病患者，了解其最近1年的药物名称用药情况1主要用药情况2345健康体检表用药时间指在此时间老年人健康管理年段内一共服用此药的编号□□□-□□□□□度体检查时不填此时间，单位为年、月栏医生开处方，或天（接上表）但患者未服用用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药6名称非免疫规划预防接种史123“规律”为按医嘱服药西药填写化学名称，中药填写药品名称或中药汤剂名称；“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足；“不服药”即为医生开了处方，但患者未使接种日期接种机构用此药。一年内（下接续表）唐河县疾病预防控制中心 健康体检表姓名：（接上表）编号□□□-□□□□□针对本次体检结果给予的评价1体检无异常2有异常异常1 超重异常2肥胖异常3检验异常异常4 心电异常等□健康评价减到的目标值危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议疫苗接种. 7其他. 健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□唐河县疾病预防控制中心