附件3：

结构实体检验标识（样式） 楼层 □施工自检 □监理平行检验 实测值 序号 施工 监理 施工 监理 施工 监理 构件类型 轴线 设计参数 检验项目 ① ② ③ ④ ⑤ 结论 施工检验人员 检验时间 监理检验人员 检验时间 注：本样表为通用参考表，现场根据具体检验项目及数量可适当调整。本表实际规格为400×300㎜。

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附件4：

表1 混凝土碳化深度施工自检记录

工程名称： 编 号： 构件所处 楼层 构件 类型 构件轴线 位置 测区 编号 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 碳化深度检验读数（mm） d1-1＝ d1-2＝ d1-3＝ d2-1＝ d2-2＝ d2-3＝ d3-1＝ d3-2＝ d3-3＝ d1-1＝ d1-2＝ d1-3＝ d2-1＝ d2-2＝ d2-3＝ d3-1＝ d3-2＝ d3-3＝ d1-1＝ d1-2＝ d1-3＝ d2-1＝ d2-2＝ d2-3＝ d3-1＝ d3-2＝ d3-3＝ d1-1＝ d1-2＝ d1-3＝ d2-1＝ d2-2＝ d2-3＝ d3-1＝ d3-2＝ d3-3＝ d1-1＝ d1-2＝ d1-3＝ d2-1＝ d2-2＝ d2-3＝ d3-1＝ d3-2＝ d3-3＝ d1-1＝ d1-2＝ d1-3＝ d2-1＝ d2-2＝ d2-3＝ d3-1＝ d3-2＝ d3-3＝ 测区碳化深度 平均碳化深度 值di（mm） d1＝ d2＝ d3＝ d1＝ d2＝ d3＝ d1＝ d2＝ d3＝ d1＝ d2＝ d3＝ d1＝ d2＝ d3＝ d1＝ d2＝ d3＝ 值dm（mm） 检验日期 检验人 浇筑日期 混凝土 质检员 注：1.施工单位宜在混凝土浇筑28天后及时进行碳化深度检验，并将检验结果及时报监理单位。

2.各测区碳化深度检验读数应精确至0.25mm，测区碳化深度值di及平均碳化深度值dm应精确至0.5mm。

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表2 混凝土强度、碳化深度监理平行检验记录

工程名称： 编 号： 结构类型 构 件 类 型 构件 轴线 位置 □砖混 □框架（剪力墙） □其他 砼设 计强 度等 级 砼 龄期 (天) 检测 角度 测区 位置 测 区 编 号 1 2 3 砼浇筑 □侧面 □表面 □底面 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 □水平 □向上 □向下 砼浇筑 □侧面 □表面 □底面 4 5 6 7 8 9 10 砼类型 □自拌 □泵送 测点回弹值 Ri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 检验楼层 层 测区 碳化深度 平均 检验读数 回弹 (mm) 值Rm 回弹仪型号 测区碳 化深度 值 (mm) 平均碳 化深度 值dm (mm) 测区砼 强度换 算值fccu,i (MPa) 砼强度值 (MPa) 砼强度最小值 fccu,min= 砼强度平均值 mfc = cu 砼强度标准差 Sfc = cu 砼强度推定值 fcu,e= 砼强度最小值 fccu,min= 砼强度平均值 mfc = cu 砼强度标准差 Sfc = cu 砼强度推定值 fcu,e= C □水平 □向上 □向下 C 监理平行检验结论：□被检构件混凝土强度平行检验结果符合设计要求。 □ 构件混凝土强度平行检验结果达不到设计要求，需委托有资质的检测机构进行检测，根据检测结果报设计单位提出处理方案。 □ 构件混凝土平均碳化深度值平行检验结果大于2.5mm，需报设计单位提出处理意见。 检验人： 监理工程师： 检验日期： 年 月 日 注：1.监理人员应在相关混凝土同条件养护试件达到等效养护龄期后，按照《回弹法检测混凝土抗压强度技术规程》JGJ/T23-2011要求及时进行混凝土强度和碳化深度的平行检验。

2.如采用具备自动分析处理功能的回弹仪，应将仪器数据分析的打印件粘贴于本记录表反面，测点回弹值Ri和测区平均回弹值Rm可不在表中填写。

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表3 受力钢筋保护层厚度检验记录

工程名称： □施工自检 □监理平行检验 编号： 结构类型 □砖混 □框架（剪力墙） □其他 梁板构件混凝土强度等级 C 梁板构件环境类别 □一 □二a □二b □三a □三b 检验方式 □非破损 □局部破损 钢筋扫描仪型号 检验批梁板构件总数 梁： 根 板： 块 检验楼层 层 构件 构件位置及编号 是否悬挑 目测有无 保护层厚度 允许偏 测点 合格 合格 最大偏 设计配筋 检验部位 保护层厚度检验值（mm） 类型 轴线位置 编号 构件 露筋 设计值(mm) 差(mm) 总数 点数 率 差(mm) □是 □否 □有 □无 梁 ＋10 梁 % 底 －7 □是 □否 □有 □无 板底 板底 板底 □是 □否 □板底□板面 □有 □无 % 板底 ＋8 板 板面 板面 板面 －5 % 板面 □是 □否 □板底□板面 □有 □无 合计 合计 合计 % 检验结论：□被检构件受力钢筋保护层厚度检验结果符合设计和验收规范要求。 □被检构件□梁底□板底□板面受力钢筋保护层厚度检验结果不符合要求，需委托有资质的检测机构进行检测，根据检测结果报设计单位提出处理方案。 □监理平行检验复核的施工自检数据真实、有效。 □监理平行检验复核的施工自检数据不真实，现责成施工单位 。 施工单位检验人： 质检员： 施工自检日期： 年 月 日 监理单位检验人： 监理工程师： 监理平行检验日期： 年 月 日 注：1.保护层厚度设计值一列填自受力钢筋外边缘起算的保护层厚度，当受力钢筋外侧有箍筋或构造分布筋时，其值应为设计要求的保护层厚度加外侧钢筋直径。

2、保护层厚度检验栏中，阴影格为测点检验数填写处，每根钢筋应测三处，取三处检验值的平均值作为该钢筋保护层厚度的检验值，填于阴影格下方的空白格中。 2.本表施工单位和监理单位应分开填写，检验结论中最后两条施工单位不勾选。

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表4 混凝土构件尺寸检验记录

工程名称： □施工自检 □监理平行检验 编 号： 结构类型 □砖混 □框架（剪力墙） □其他 板厚检验方式 □局部破损 □非破损 检验楼层 检验 项目 柱 截面 尺寸 墙厚 构件位置及编号 轴线位置 编号 设计值 允许偏 （mm） 差(mm) b＝ h＝ b＝ h＝ b＝ h＝ b＝ hw＝ b＝ hw＝ b＝ hw＝ ＋10 －5 ＋10 －5 ＋10 －5 各测点检验值（mm） 1 2 3 4 5 测点 合格 总数 点数 层 合格 最大偏 率(%) 差(mm) 梁 截面 尺寸 板厚 ＋10 －5 检验结论：□被检混凝土构件尺寸检验结果符合设计和验收规范要求。 □ 检验结果不符合要求，涉及构件为 ，问题为 ， 需□返工重做□返修□由施工单位制定处理方案报监理单位审查后实施□报设计单位提出处理方案。 □监理平行检验复核的施工自检数据真实、有效。 □监理平行检验复核的施工自检数据不真实，现责成施工单位 。 施工单位检验人： 质检员： 监理单位检验人： 监理工程师： 施工自检日期： 年 月 日 监理平行检验日期： 年 月 日 注：1.设计值一列中，hw为梁腹板高度，即梁高减去板厚的值。板厚检验栏中，阴影格为测点检验读数填写处，每个板厚测点应检验

三次，取三次检验读数平均值作为该测点的检验值，填于阴影格下方的空白格中。 2.本表施工单位和监理单位应分开填写，检验结论中最后两条施工单位不勾选。

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表5 层高（净高）、轴线（轴距）检验记录

工程名称： □施工自检 □监理平行检验 编 号： 结构类型 自然间（开间） 轴线位置 层高 (净高) 墙、柱、 梁轴线位置 (轴距) □砖混 □框架（剪力墙） □其他 设计 值 (mm) / / / / / 8 ±10 允许 偏差 (mm) H1 (L1) 检验楼层 合测点 H5 总数 格 点数 层 合格 率 最大 偏差 各测点检验值（mm） H2 (L2) H3 (L3) H4 (L4) 检验 项目 （%） (mm) 检验结论：□被检自然间（开间）结构净高、轴线间距检验结果符合设计和验收规范要求。 □ 检验结果不符合要求，涉及自然间（开间）为 ，原因为 ，需□返工重做□报设计单位提出处理方案。 □监理平行检验复核的施工自检数据真实、有效。 □监理平行检验复核的施工自检数据不真实，现责成施工单位 。 施工单位检验人： 质检员： 施工自检日期： 年 月 日 监理单位检验人： 监理工程师： 监理平行检验日期： 年 月 日 注：1.设计值一列，净高检验时填结构层高减去结构板厚的值，轴距检验时分别填两个方向的轴线间距离减去构件边与轴线偏

差的值。

2.本表施工单位和监理单位应分开填写，检验结论中最后两条施工单位不勾选。

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表6 墙体垂直度、表面平整度检验记录

工程名称： □施工自检 □监理平行检验 编 号： 结构类型 □砖混 □框架（剪力墙） □其他 垂直度检验 各测线检验值(mm) 1 2 3 正手墙 清水5 混水8 反手墙 清水8 混水12 正手墙 10 反手墙 15 8 4 砌筑墙体材料 检验楼层 表面平整度检验 各测线检验值(mm) 测线 1 2 3 4 总数 层 墙体 类型 墙体轴线 位置 正手墙 反手墙 混 凝 土 墙 允许 偏差 (mm) 层高 ≤5m 8 层高 ＞5m 10 墙高 ≤3m 正手墙5 反手墙8 墙高 ＞3m 正手墙10 反手墙15 测线 总数 合格 数 合格 率(%) 允许 偏差 (mm) 合格 数 合格 率(%) 砌 体 填 充 墙 正手墙 反手墙 正手墙 反手墙 正手墙 反手墙 正手墙 砌 体 承 重 墙 正手墙 5 反手墙 反手墙 8 正手墙 反手墙 检验结论：□被检墙体垂直度、表面平整度检验结果符合验收规范要求。 □ 检验结果不符合要求，涉及墙体为 ，问题为 ， 需□返工重做□返修□由施工单位制定处理方案报监理单位审查后实施□报设计单位提出处理方案。 □监理平行检验复核的施工自检数据真实、有效。 □监理平行检验复核的施工自检数据不真实，现责成施工单位 。 施工单位检验人： 质检员： 施工自检日期（混凝土墙）： 年 月 日 施工自检日期（砌筑墙体）： 年 月 日 监理单位检验人： 监理工程师： 监理平行检验日期（混凝土墙）： 年 月 日 监理平行检验日期（砌筑墙体）： 年 月 日 注：1.检验砌筑墙体时，被检墙体应尽量包含各主要墙体材料。

2.本表施工单位和监理单位应分开填写，检验结论中最后两条施工单位不勾选。

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表7-1 钢筋安装质量检验记录（柱、剪力墙）

工程名称： □施工自检 □监理平行检验 编 号： 结构类型 构件位置及编号 轴线位置 编号 柱 □砖混 □框架（剪力墙） □其他 竖向构件混凝土强度等级 C 设计要求 竖向钢筋连接方式 检验楼层 层 柱纵向受力钢筋的品种、级别、规格、数量 设计要求 检验结果 实测规格： / / mm □符合要求；□不符合要求，问题为 实测规格： / / mm □符合要求；□不符合要求，问题为 实测规格： / / mm □符合要求；□不符合要求，问题为 柱箍筋的品种、级别、规格、设置方式、间距及加密区长度 检验结果 实测柱箍筋间距：非加密区 mm，加密区 mm；目测梁柱节点核芯区柱箍筋数量： 根；实测柱箍筋加密区长度 mm（自梁底起算）。 □符合要求；□不符合要求，问题为 实测柱箍筋间距：非加密区 mm，加密区 mm；目测梁柱节点核芯区柱箍筋数量： 根；实测柱箍筋加密区长度 mm（自梁底起算）。 □符合要求；□不符合要求，问题为 实测柱箍筋间距：非加密区 mm，加密区 mm；目测梁柱节点核芯区柱箍筋数量： 根；实测柱箍筋加密区长度 mm（自梁底起算）。 □符合要求；□不符合要求，问题为 构件位置及编号 墙柱纵向受力钢筋的品种、级别、规格、数量 轴线位置 墙柱编号 墙身编号 设计要求 检验结果 剪 力 墙 墙柱箍筋的品种、级别、规格、设置方式、间距 设计要求 检验结果 实测规格： / / mm □符合要求；□不符合要求，问题为 实测规格： / / mm □符合要求；□不符合要求，问题为 实测规格： / / mm □符合要求；□不符合要求，问题为 墙身水平、竖向钢筋的品种、级别、规格、间距 设计要求 检验结果 实测规格： / / mm 实测间距： mm 水平： 实测间距： / / / mm □符合要求；□不符合要求，问□符合要求；□不符合要求，问题为 竖向： 题为 实测规格： / / mm 实测间距： mm 水平： 实测间距： / / / mm □符合要求；□不符合要求，问□符合要求；□不符合要求，问题为 竖向： 题为 实测规格： / / mm 实测间距： mm 水平： 实测间距： / / / mm □符合要求；□不符合要求，问□符合要求；□不符合要求，问题为 竖向： 题为

检验结论：□被检构件钢筋安装质量检验结果符合设计和规范要求。 □ 构件钢筋安装质量检验结果不符合要求，问题为 ，需□返工重做□报请设计单位提出处理方案。 □监理平行检验复核的施工自检数据真实、有效。 □监理平行检验复核的施工自检数据不真实，现责成施工单位 。 施工单位检验人： 质检员： 施工自检日期： 年 月 日 监理单位检验人： 监理工程师： 监理平行检验日期： 年 月 日 注：本表施工单位和监理单位应分开填写，检验结论中最后两条施工单位不勾选。

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表7-2 钢筋安装质量检验记录（梁、板）

工程名称： □施工自检 □监理平行检验 编 号： 结构类型 构件位置及编号 轴线位置 梁 编号 □砖混 □框架（剪力墙） □其他 梁纵向受力钢筋的品种、级别、规格、数量 设计要求 检验结果 水平构件混凝土强度等级 C 水平钢筋连接方式 检验楼层 层 梁上层纵向受力钢筋在支座处的锚固长度 设计要求 检验结果 梁箍筋的品种、级别、规格、设置方式、间距及加密区长度 设计要求 检验结果 梁纵向受力钢筋保护层厚度 设计要求 检验结果 构件位置及编号 轴线位置 编号 板 实测规格： / / mm □直锚 直段 d 实测值： 非加密区间距 mm，加密区间距 梁底 / / / / mm □符合要求；□不符合要求， □弯锚 直段 d mm，加密区长度 mm。□符合梁侧 / / / / mm mm 问题为 弯折段 d □符合要求□不符合要求 要求；□不符合要求，问题为 □符合要求□不符合要求 实测规格： / / mm □直锚 直段 d 实测值： 非加密区间距 mm，加密区间距 梁底 / / / / mm □符合要求；□不符合要求， □弯锚 直段 d mm，加密区长度 mm。□符合梁侧 / / / / mm mm 问题为 弯折段 d □符合要求□不符合要求 要求；□不符合要求，问题为 □符合要求□不符合要求 实测规格： / / mm □直锚 直段 d 实测值： 非加密区间距 mm，加密区间距 梁底 / / / / mm □符合要求；□不符合要求， □弯锚 直段 d mm，加密区长度 mm。□符合梁侧 / / / / mm mm 问题为 弯折段 d □符合要求□不符合要求 要求；□不符合要求，问题为 □符合要求□不符合要求 板上层、下层钢筋的品种、级别、规格、间距 板钢筋在支座处的锚固长度 板钢筋保护层厚度 设计要求 检验结果 设计要求 检验结果 设计要求 检验结果 实测规格： / / mm 实测板顶保护层厚度： / mm □直锚 直段 d 实测值： 上层： 实测间距： / / / mm 实测板底保护层厚度： / / / □弯锚 直段 d mm □符合要求；□不符合要求，问题为 mm 下层： 弯折段 d □符合要求；□不符合要求 □符合要求；□不符合要求 实测规格： / / mm 实测板顶保护层厚度： / mm □直锚 直段 d 实测值： 上层： 实测间距： / / / mm 实测板底保护层厚度： / / / □弯锚 直段 d mm □符合要求；□不符合要求，问题为 mm 下层： 弯折段 d □符合要求；□不符合要求 □符合要求；□不符合要求 实测规格： / / mm 实测板顶保护层厚度： / mm □直锚 直段 d 实测值： 上层： 实测间距： / / / mm 实测板底保护层厚度： / / / □弯锚 直段 d mm □符合要求；□不符合要求，问题为 mm 下层： 弯折段 d □符合要求；□不符合要求 □符合要求；□不符合要求 检验结论：□被检构件钢筋安装质量检验结果符合设计和规范要求。 □ 构件钢筋安装质量检验结果不符合要求，问题为 ，需□返工重做□报请设计单位提出处理方案。 □监理平行检验复核的施工自检数据真实、有效。 □监理平行检验复核的施工自检数据不真实，现责成施工单位 。 施工单位检验人： 质检员： 施工自检日期： 年 月 日 监理单位检验人： 监理工程师： 监理平行检验日期： 年 月 日 注：本表施工单位和监理单位应分开填写，检验结论中最后两条施工单位不勾选。

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