安责险索赔材料一览表

所需材料 案件类型 共用材料 其他应备材料 备注 1、门诊病历需有完整的首诊、复诊记录,门诊发票注明西药费重要费的必须提供处方，在门诊做检查的必须提供A4纸的检查报告单 2、如涉及误工费，需提供劳动合同主要页复印件及银行流水 门诊 1、门诊发票原件【或发票复印件（加盖原件留存地的章）及第三方报销凭证原件】 2、门诊药品清单 3、门诊病历 4、交通费发票原件 医疗 费用 1、索赔申请书 2、出险证明（企业） 3、赔偿协议（死亡、残疾） 4、保险赔款支付委托书 （以上四项均需加盖单位公章） 5、从业人员或受害第三者的身份证复印件 6、从业人员劳动合同主要页复印件 1、住院发票原件【或发票复印件（加盖原件留存地的章）及第三方报销凭证原件】 2、住院费用明细清单 3、住院病案、住院证 5、银行出具的工资流水 6、交通费发票原件 7、护理人员身份证复印件、银行工资流水（或护理协议及护理费发票） 8、护理人员与伤者的关系证明 1、职工工伤伤残等级鉴定表原件或加盖原件留存单位公章的复印件 （适用于企业从业人员） 1、道路交通事故受伤人员伤残等级评定表原件或加盖原件留存单位公章的复印件（适用于受害第三者） 2、与本次意外事故相关的其他证明材料 1、医学死亡证明原件（或加盖原件留存单位公章的复印件） 2、县级以上（含）安监部门出具的生产安全事故证明 1、劳动合同主要页包括：甲乙方基本信息、合同期限、签章页 2、工资流水：事故发生日前3个月或实际在职月份明细(护理人员提供事故日前三个月银行流水) 如未签定劳动合同提供招录人员信息登记表 住院 生产安全事故 残疾 其他意外事故 如：交通意外，需提供交警部门出具的《交通事故责任认定书》 身故 生产安全事故

其他意外事故 宣告 死亡 1、医学死亡证明原件（或加盖原件留存单位公章的复印件） 2、与本次意外事故相关的其他证明材料 1、法院出具的宣告死亡证明原件（或加盖原件留存单位公章的复印件） 注：1、涉及死亡、一次性伤残补助的如果赔款打给企业，需提供企业给受伤职工打款的回单或者收条。

2、索赔时需同时提供共用材料及其他应备材料

出险证明

兹证明__________________ (员工姓名) ，身份证号:______________________，为：_____________（企业）_____________（岗位）职工，从事_____________工作。

时间： 地点： 事故经过：

企业名称： 企业公章：

________年_______月_______日

宁夏回族自治区安全生产责任保险统保示范项目 出险索赔申请书 保单号码： 被保险人： 报案号码： 险别： 受害人姓名 性别 出险项目 出险类别 □受伤 □残疾 □死亡 □其它 □生产安全事故 □其它意外事故 出单公司： 联系电话： 批单号码： 受害人 身份证号码 年龄 保险期限 出险时间 出险地点 □基本险 □附加从业人员保障 □附加第三者保障 年 月 日至 年 月 日 年 月 日 时 受害人类别 □从业人员 □第三方 出险经过说明（事故经过、出险原因、施救情况）： 估计损失情况与金额 赔款接受人 开户名称 银行账户 开户银行地址 被保险人地址 联系人手机 联系人电话 被保险人 签章： 年 月 日 传真 邮编