宁夏回族自治区安全生产责任保险统保示范项目

保险赔款支付委托书

中国人民财产保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司：

委托人在贵公司投保的 保险单项下于 年 月 日发生了保险事故，特委托贵公司将这次保险事故赔款直接划付到以下指定账户：

收款人名称 开户银行 账号 存折号／储蓄卡号／信用卡号 （只适用于个人，任选一）

委托人声明

１、 本委托书所列内容为委托人的真实意思表示，如有任何虚假由

委托人承担相应的法律责任。

２、 因委托人的原因，致使贵公司所赔付的款项未交付给委托人指

定的账户或个人，贵公司不承担任何责任。

３、 贵公司依据本委托书支付赔款后，贵公司因该案引起的一切赔

偿责任终结。

委托人（签字或盖章） 年 月 日